Печать

Гнойный процесс в позвоночнике


Современные технологии 24.02.2020 | 16:27
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Специалисты хирургического торакального гнойного отделения Витебской ОКБ  совместно с сотрудниками ВГМУ освоили и внедрили уникальные операции,  позволяющие поставить пациента на ноги.

Скрытая угроза
 
Наиболее распространенная патология этой группы — спондилодисцит, при котором воспалительный процесс распространяется не только на межпозвонковый диск, но и на смежные с ним тела позвонков. Иногда может встречаться сочетанное изолированное многоуровневое поражение различных отделов позвоночника, например поясничного и шейного, поясничного и грудного.

В большинстве случаев причиной заболевания становится гематогенное распространение инфекции из различных очагов. Причем только у трети пациентов удается выявить первичный очаг. 

Николай Кондерский, заведующий хирургическим торакальным гнойным отделением:

«На самом деле спондилодисцит — довольно редкая патология. И далеко не все специалисты с ней сталкиваются. Порой диагностика заболевания занимает длительное время. К тому же сказываются особенности его течения. Клиника спондилодисцита неспецифическая. Основная жалоба пациентов — боли в спине. Но они характерны для многих заболеваний позвоночника. А вот специфическим признаком заболевания на фоне болей в спине является повышение температуры тела. Возможно развитие неврологической недостаточности с нарушением функции нижних конечностей и тазовых органов. Еще одна проблема — невозможность окончательно исключить туберкулез позвоночника. Это в свое время приводило к длительной консервативной терапии, а соответственно к запущенности заболевания. Вообще в мировой практике средние сроки от начала воспалительного процесса до госпитализации в специализированное отделение составляют 2 месяца. 

Есть вопросы насчет врачей, которые должны оказывать медпомощь таким пациентам. По словам Николая Кондерского, с одной стороны, ими должны заниматься специалисты отделений гнойной хирургии. Но у них нет опыта операций на позвоночнике. С другой стороны, это компетенция врачей-нейрохирургов. 

Николай Кондерский:

«Однако размещать пациентов с нагноительными заболеваниями позвоночника на койках чистого нейрохирургического отделения невозможно. До сих пор в Беларуси остается нерешенным вопрос: кто из специалистов должен ими заниматься? Особенно в регионах. На республиканском уровне подобными случаями занимаются сотрудники РНПЦ травматологии и ортопедии совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии. Поэтому часть пациентов консультируются там». 

Что касается Витебской области, ранее здесь не было отлаженной системы оказания медпомощи при нагноительных заболеваниях позвоночника. Ежегодно в регионе выявлялось 5 таких пациентов. Сегодня эта цифра в 5 раз больше, хотя все равно это небольшое количество по сравнению с другими заболеваниями позвоночника. Так что организовывать специальное отделение для этих пациентов не имеет смысла. И в ВОКБ, в частности, с 2016 года было решено госпитализировать их в хирургическое торакальное гнойное отделение.  

— У нас есть опыт вмешательств на органах грудной клетки. А в 70 % случаев нагноительных заболеваний позвонков доступ к ним осуществляется путем торакотомии. В отделении работают специалисты по ведению гнойных процессов. Но нам не хватало практики хирургических вмешательств в целом на позвоночнике, — отметил Николай Кондерский. — С 2013 года это направление интенсивно развивается на базе нейрохирургического отделения. Задним доступом на позвонках нейрохирурги оперировали самостоятельно, а вот операции передним доступом осваивали с ними совместно. Полученный опыт позже применяли при нагноительных заболеваниях позвоночника. 

Стабилизировать и зафиксировать

Раньше в хирургическом лечении спондилодисцита золотым стандартом был метод, основанный на одномоментной санации гнойного очага и стабилизации путем аутотрансплантации участка гребня подвздошной кости. Однако сейчас выбор технологии зависит от выраженности и распространенности нагноительного процесса. 

Николай Кондерский:

«Если основное поражение ограничено диском и прилежащими позвонками без формирования паравертебральных абсцессов и при этом достигнут хороший эффект от предварительной терапии, то мы удаляем мертвую ткань, выполняем декомпрессию спинного мозга и стабилизацию сетчатым имплантатом типа MESH с аутокостью.  К слову, применение металлических конструкций в гнойной хирургии в Беларуси крайне редкое. Вообще существовало мнение, что их использование поддерживает гнойный процесс. Но современный мировой опыт говорит об обратном. Подчеркну, что, пролечив 75 пациентов с нагноительными заболеваниями позвоночника, мы систематически наблюдаем, что никаких проблем с установкой металлоконструкций нет. При этом сетчатый имплантат позволяет более надежно зафиксировать  аутотрансплантат и позвонки, а также сократить объем донорской ткани». 

Вместе с тем в послеоперационном периоде таким пациентам показан длительный постельный режим — примерно на протяжении месяца. Ведь пока аутокость не врастет, позвоночник нестабилен. Если гнойный процесс купирован, пациенту разрешено вставать, но существует ограничение на вертикальную нагрузку — нельзя садиться. Причем сроком до полугода. 

— Чтобы ликвидировать ограничение, стабилизировав позвоночник спереди, в ближайшем послеоперационном периоде выполняем транспедикулярную фиксацию позвоночника задним доступом. Данную технологию мы успешно освоили и внедрили в 2019 году, — поделился Николай Кондерский. — К слову, при нагноительных заболеваниях позвоночника единственные в республике применяем ее. На сегодняшний день выполнили 7 таких вмешательств.

Заведующий отделением отмечает, что после задней транспедикулярной фиксации у пациентов значительно расширяется объем движений, а лечение в стационаре сокращается на 10–14 дней. За это время человек в прямом смысле становится на ноги. Плюс более ранняя реабилитация.

Когда одна санация не выход

Серьезная проблема, когда гнойный процесс выходит далеко за пределы диска. Сейчас в хирургическом торакальном гнойном отделении ВОКБ наблюдаются пациент с воспалением 2 межпозвонковых дисков, при этом паравертебральный абсцесс распространился от верхней апертуры грудной клетки до малого таза. 
В подобных случаях на первое место выходят не неврологические нарушения, деформация позвоночника, а гнойно-септические осложнения. Эти пациенты сильно истощены, зачастую наблюдаются явления полиорганной недостаточности, а одномоментной санацией остановить нагноительный процесс невозможно. Даже если мы имплантируем металлическую конструкцию, то с высокой долей вероятности нагноение продолжится. Аутокость также будет подвержена инфекции. 

Николай Кондерский:

«Поэтому мы предложили и внедрили технологию по лечению таких пациентов. Для начала санируем гнойный очаг, вскрываем все гнойные затеки, временно имплантируем донорскую кость, затем устанавливаем вакуумную систему постоянного активного дренирования. При повторной операции снимаем ее и, если гнойный процесс купирован, выполняем окончательную стабилизацию по принятой методике. Если же нет, то дополнительно санируем и ставим уже другой участок донорской кости, пока не будет полного очищения от нагноения».  

Николай Кондерский прошел специальную подготовку по хирургии позвоночника в РНПЦ травматологии и ортопедии. Сейчас на обучении еще один специалист — сотрудник кафедры хирургии ФПКиПК. Кроме того, плюсом многопрофильного учреждения является возможность обратиться за помощью к смежным специалистам. Сотрудники отделения активно взаимодействуют с кафедрами ВГМУ, расположенными на базе ВОКБ, — неврологии и нейрохирургии, госпитальной хирургии с курсами урологии и детской хирургии, а также хирургии ФПКиПК. 

— Постоянная работа с пациентами со спондилодисцитом привела к организации системы их дальнейшего наблюдения. После выписки в установленные сроки они приезжают к нам на повторное обследование для контроля лечения и отдаленных результатов. Вообще за все время, что мы занимаемся лечением данной патологии, удалось решить ряд проблем, — заключил Николай Кондерский. — В частности, существенно снизилось количество запущенных случаев, а также глубокой инвалидизации. 

К слову, с 2019 года в хирургическом торакальном гнойном отделении начали принимать пациентов с нагноительными заболеваниями позвоночника из числа жителей Могилевской области, а на кафедре хирургии ФПКиПК ВГМУ открыт курс повышения квалификации по теме «Диагностика и лечение гнойных спондилодисцитов».
Печать