Сердечно-сосудистые заболевания в контексте пандемии COVID-19

29 июня 2020

Автор(ы):
Ирина Янушкевич,   Татьяна Арант


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии и внутренних болезней» состоялась в БГМУ. Форум был организован кафедрой кардиологии и внутренних болезней совместно  с Республиканским общественным объединением «Белорусское общество кардиологов и терапевтов» в рамках научно-образовательной интернет-программы Clinicist.bsmu.by.

Ректор БГМУ Анатолий Сикорский, открывая видеоконференцию, отметил, что сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и COVID-19 диктует необходимость новых исследований и обмена опытом. Организаторы пригласили к участию известных экспертов из Канады и России, ведущих отечественных специалистов, чтобы программа форума была разнообразной и полезной для практических врачей.


Наталья Митьковская, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, председатель Республиканского общественного объединения «Белорусское общество кардиологов и терапевтов», доктор мед. наук, профессор

Выступление посвящено проблеме острого коронарного синдрома (ОКС) в условиях COVID-19, в частности технологиям снижения смертности в остром и отдаленном периоде. При сочетании ОКС с COVID-19 клиническая картина может проявляться достаточно тяжелым течением ОКС, развитием тяжелых аритмий, миокардита, эндотелиита, венозных тромбоэмболий, прогрессированием сердечной недостаточности вплоть до развития кардиогенного шока либо, наоборот, клинической неопределенностью на фоне вирусной инфекции.

В условиях пандемии в стационарах отмечается снижение количества пациентов с нестабильным течением сердечно-сосудистой патологии, увеличение доли лиц, обратившихся в поздние сроки заболевания. Информирование населения о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении болей в грудной клетке, одышки, аритмии имеет особую важность для профилактики  неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после перенесенного в легкой форме или бессимптомного COVID-19.

Затруднять дифференциальную диагностику и способствовать гипердиагностике ОКС может острое повреждение миокарда некоронарогенного генеза при COVID-19, сопровождающееся повышением уровня тропонина, увеличением уровня интерлейкина-6, С-реактивного белка, прокальцитонина, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе и прицельном воздействии на сердечно-сосудистую систему. 

Динамика концентрации тропонина при сочетании ОКС с COVID-19 может характеризоваться, во-первых, более медленным снижением показателя, а во-вторых, периодическими повторными подъемами. Даже при отсутствии клинико-электрокардиографической картины острого поражения сердечно-сосудистой системы повышение показателя тропонинового теста, как правило, является важным фактором, который надо определять исходно и мониторировать в ходе лечения пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции, а также при появлении или усугублении симптомов сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди неблагоприятных сердечно-сосудистых прогностических факторов следует выделить COVID-19-ассоциированную коагулопатию, обусловленную активным воспалительным процессом, для которой характерны повышение уровня фибриногена, D-димеров, изменение протромбинового времени, АЧТВ и количества тромбоцитов уже на ранних стадиях инфекции. При этом повышенный уровень D-димера при госпитализации связан с увеличением риска смерти, а нарастание D-димера после госпитализации обычно предшествует развитию полиорганной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 

В условиях активного воспаления и COVID-19-ассоциированной коагулопатии в организме создаются идеальные условия для разрыва «уязвимой» атеросклеротической бляшки и атеротромбоза. Еще более вероятно развитие инфаркта миокарда 2-го типа, когда инфекция и интоксикация становятся основой для его возникновения. Инфаркт миокарда 3-го типа, который ассоциируется с внезапной сердечной смертью, может развиваться и у пациентов с COVID-19.

Инфаркт миокарда 4-го типа, ассоциированный с интервенционными кардиальными вмешательствами, также может получить своеобразное развитие на фоне инфицирования SARS-CoV-2, когда COVID-19-ассоциированная коагулопатия и воспалительный процесс приводят к резкому повышению риска тромбоза стента и способствуют развитию этого осложнения в позднем периоде. 

В литературе описаны ситуации с развитием тромбоза на фоне инфекции коронарного стента либо выраженной интоксикации любого генеза. Поскольку при COVID-19 имеется, во-первых, вирусная инфекция, а во-вторых, выраженная интоксикация, то не исключено, что последующее острое коронарное событие, ассоциированное с тромбозом стента, надо будет оценивать с учетом перенесенной инфекции.

Модель ведения пациента с учетом времени ишемии и реперфузионной стратегии, предложенная Европейским обществом кардиологов, безусловно, имеет право на существование при пандемии COVID-19. При этом на всех этапах оказания медицинской помощи должны использоваться средства индивидуальной защиты. 

При наличии ЧКВ-центра, располагающего несколькими рентгеноперационными, одну из них необходимо выделить в изолированную зону для инфицированных пациентов, со строгим разделением потоков лиц с установленной или предполагаемой коронавирусной инфекцией и неинфицированных, включая раздельные палаты отделения реанимации и интенсивной терапии. 

Европейская ассоциация чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (EAPCI) рекомендует дифференцированный подход к выбору тактики у пациентов с коронарной патологией на фоне инфекции SARS-CoV-2.

Временные интервалы при оказании помощи пациенту с ОКС должны соблюдаться максимально жестко, поскольку от этого зависят масштабы некроза миокарда и прогноз. При наличии коронавирусной инфекции и подозрении на нее может происходить задержка, вызванная необходимостью дополнительного обследования пациента (КТ органов грудной клетки, лабораторные исследования и др.).

В случае подтвержденного ОКС с подъемом интервала ST следует приложить все усилия, чтобы не выйти за рамки 90 минут от первичного медицинского контакта до выполнения реперфузионной стратегии. При предполагаемой задержке и высоком риске тромбозов на фоне COVID-19-ассоциированной коагулопатии рекомендуется применение фармакоинтервенционной стратегии (при отсутствии противопоказаний к тромболизису).

У пациента с тяжелым течением COVID-19, нуждающегося в лечении в условиях реанимационного отделения, необходимо коллегиально оценить целесообразность выполнения коронарографии на этом этапе, поскольку симптомы ОКС могут быть не связаны со значимым обструктивным поражением коронарного русла или коронарным тромбозом.
Если пациент с инфарктом миокарда без подъема интервала ST быстро стабилизировался, то целесообразно рассмотреть возможность переноса вмешательства на более благоприятный период.

Наличие коагулопатий, высокого риска тромбозов предполагает длительную двойную антиагрегантную терапию у пациентов, перенесших ОКС на фоне COVID-19. Рекомендуется мониторировать состояние системы гемостаза у всех госпитализированных пациентов, а также проводить профилактику тромботических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, нефракционированного гепарина и фондапаринукса практически до выписки из стационара.

Потенциальные отдаленные последствия COVID-19 для функционирования сердечно-сосудистой системы могут выражаться увеличением клинических проявлений коагулопатий (повторных инфарктов миокарда, инфарктов мозга, тромбозов стентов, тромбоэмболий), в связи с чем актуален тщательный персонализированный подход к назначению антитромботической гиполипидемической, антигипертензивной терапии с учетом риска нарушений липидного и углеводного обмена, прогрессирования сердечной недостаточности.

По завершении пандемии терапевтам и кардиологам предстоит серьезная работа по оценке тех ишемических изменений в миокарде, которые произошли или произойдут у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с необходимостью более тщательного обследования пациентов, пе-ренесших COVID-19, поскольку есть вероятность последствий острого повреждения миокарда виру-сом SARS-CoV-2 и обострений хронической сердечно-сосудистой патологии.

Александр Арутюнов, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н. И. Пирогова, генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор

Пандемия COVID-19 поставила перед нами множество вопросов, преимущественно касающихся двух векторов патологического действия этой вирусной инфекции: проблем, связанных с воспалением и гиперкоагуляцией, влияющих на клиническую тяжесть состояния пациентов и приводящих к их гибели.

Прежде всего хотелось бы отметить 3 фактора риска осложнений COVID-19: возраст, сопутствующую патологию и избыточную массу тела. Именно они приводят к одному из двух, а иногда и сразу к обоим векторам патологического течения заболевания. Если проследить путь пациента в стационаре или на амбулаторном этапе с самого начала, то можно четко увидеть, что воспаление и гиперкоагуляция влияют:
  • на степень тяжести КТ грудной клетки;
  • уровень сатурации;
  • АД, ЧСС, ЧД;
  • потенциальное изменение ЭКГ;
  • показатели биохимического анализа крови.
В данном случае следует рассматривать две стратегии ведения — противовоспалительную и антикоагулянтную. 

Противовоспалительная стратегия. У пациентов с тяжелым течением COVID-19, имеющих длительно текущую лихорадку, лейкоцитопению, низкие уровни лимфоцитов, тромбоцитов, потенциально развивается цитокиновый шторм, поэтому для начала необходимо погасить воспаление. Для этого на ранних стадиях используется тофацитиниб или барицитиниб. По нашему опыту, у пациентов с COVID-19 данные лекарственные средства начинают свое действие уже на 1–2-е сутки. При развернутом цитокиновом шторме либо если пациент не ответил на терапию, назначается тоцилизумаб или сарилумаб. 

Важно помнить, что эту тактику следует сопровождать контролем риска бактериальных осложнений и антикоагулянтной терапией. Говоря о необходимости последней, можно гарантировать, что у таких пациентов значительно увеличивается риск гиперкоагуляции и эмболических осложнений.

Антикоагулянтная стратегия. Традиционно назначаются НМГ, а если скорость клубочковой инфильтрации (СКФ) низкая — НФГ. Однако у таких пациентов можно попытаться сохранить прямую оральную антикоагулянтную терапию, если она применялась ранее. Проблема заключается в том, что до 7 % пациентов и каждый третий находящийся в стационаре с COVID-19 имеют острое почечное повреждение. Условно пациентов можно разделить на 3 группы:
  • СКФ выше 30 мл/мин — рекомендуются ПОАК, НМГ, НФГ без ограничений;
  • 15–30 мл/мин — ривароксабан, апиксабан, НФГ;
  • менее 15 мл/мин — только НФГ.
Важно подчеркнуть, что все группы лекарственных средств назначаются только в лечебных дозах, т. к. профилактические резко увеличивают шансы на ухудшение.

В некоторых случаях антикоагулянтная терапия вообще не показана:
  • при активном кровотечении;
  • при уровне тромбоцитов менее 25 ×109.
Таким образом, если мы купируем оба вектора патологического действия коронавирусной инфекции, то фактически пациент оказывается под защитой, причем представителей разных специальностей. В этом и заключается уникальность сложившейся ситуации, когда одно заболевание объединяет широкий круг врачей.

Екатерина Тарловская,заведующая кафедрой терапии и кардиологии Приволжского исследовательского медицинского университета Министерства здравоохранения России, член правления Российского кардиологического общества, доктор мед. наук, профессор

Какие варианты поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19 известны в настоящий момент? 

Во-первых, острое повреждение сердца, которое может развиться как при наличии сердечно-сосудистого заболевания ранее, так и без него. 

Во-вторых,  дестабилизация существующей сердечно-сосудистой патологии, в том числе АГ, ИБС, ХСН и других. 

В-третьих, кардиотоксичность противовирусных препаратов, применяющихся в настоящее время. И в-четвертых, высокая вероятность хронического повреждения сердечно-сосудистой системы. С ней, должна подчеркнуть, мы будем иметь дело достаточно долго после пандемии. 

В настоящее время выделяют 4 основных механизма острого повреждения сердца:
  • зависимый от АПФ2 механизм;
  • цитокиновый шторм;
  • острая гипоксемия;
  • генерализованный васкулит мелких сосудов и обширный микротромбоз.
По данным китайских коллег, частота острого поражения сердца колеблется от 8 % до почти 20 %. Основным критерием при этом выступает повышение уровня тропонина.

В настоящее время опубликовано немало результатов аутопсий пациентов, погибших от коронавирусной инфекции. В одной из серии вскрытий в 5 из 12 случаев отмечалось наличие мононуклеарных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов в миокарде правого желудочка, а также в сердце, печени и почках была обнаружена вирусная РНК в концентрациях, превышающих виремию.

Дестабилизация хронического ССЗ. Очень важно знать, какие лекарственные средства могут предупредить этот процесс. Самая большая дискуссия в мире проходила вокруг иАПФ или БРА: обсуждалась их возможная негативная роль. Сегодня все кардиологические сообщества рекомендуют пациентам продолжить прием этих лекарственных средств, назначенных по показаниям, в том числе для лечения ХСН, АГ или ИБС. Есть серьезная доказательная база, что они снижают тяжесть течения коронавирусной инфекции.

Второе направление профилактики — прием статинов, оказывающих положительное действие при коронавирусной инфекции не только за счет гиполипидемического, но и нелипидных эффектов: подавления воспаления, восстановления функции эндотелия, подавления тромбогенеза и нормализации фибринолиза.

Кроме того, статины являются хорошими иммуномодуляторами: снижают экспрессию моноцитами провоспалительных цитокинов, способствуют формированию сбалансированного иммунного ответа за счет стабилизации MyD88-управляемого пути. Поэтому единое мнение экспертов заключается в том, что пациентам следует продолжать прием статинов, если они были назначены. При отсутствии противопоказаний, а также тем, у кого есть показания для приема этих препаратов, рекомендован прием аторвастатина 40 мг или розувастатина 20 мг. Если есть опасения по поводу межлекарственного взаимодействия с противовирусными препаратами, можно рассмотреть питавастатин 4 мг или правастатин 80 мг.

Кардиотоксичность противовирусных препаратов. Сейчас нам в основном приходится обсуждать применение лопинавира/ритонавира. Главная проблема связана именно с таким компонентом, как ритонавир, который является мощным ингибитором цитохромов в печени, в частности CYP3A4, который метаболизирует 80 % лекарственных средств. Когда пациенту одновременно назначаются другие лекарственные средства, то их концентрация в плазме крови резко повышается. Кроме того, лопинавир/ритонавир может замедлять атриовентрикулярную проводимость.

Еще один препарат для лечения коронавирусной инфекции — гидроксихлорохин — обладает высокой кардиотоксичностью. Применять его можно только в стационаре, потому что у пациентов со скомпрометированным сердцем (что характерно для COVID-19) он серьезно влияет на электрофизиологию миокарда, способствует удлинению интервала QT, при этом особенно опасна комбинация гидроксихлорохина с азитромицином.