Тактика лечения неврологических заболеваний в период пандемии

18 мая 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В мировой научной литературе появляется все больше данных о том, что вирус SARS-CoV-2 может поражать нервную систему, скелетные мышцы и дыхательные пути. По информации китайских специалистов, в 36,4 % случаев манифестация CoViD-19 начиналась с неврологических симптомов. В 5,7 % случаев — с цереброваскулярных заболеваний, в 14,8 % — с нарушения сознания, в 19,3 % — с поражения скелетных мышц. При тяжелом течении отмечалось более частое вовлечение нервной системы. У пациентов с CoViD-19 были зарегистрированы единичные случаи менингоэнцефалита, мозжечковой атаксии, поперечного миелита, лобной энцефалопатии, церебеллита, синдрома опсоклонус-миоклонус и два случая синдрома Гийена — Барре.

Людмила Анацкая, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный специалист по неврологии Минздрава, кандидат мед. наук

SARS-CoV-2 и нервная система

Наличие АПФ2–рецепторов на нейронах головного мозга и клетках нейроглии делает их чувствительными к инфицированию вирусом SARS-CоV-2, что может приводить к аносмии, потере восприятия вкуса и развитию неврологического дефицита, наблюдаемых при этой инфекции. Потеря обоняния и вкуса наблюдается у многих пациентов с CoViD-19. Они рассматриваются как патогномоничные симптомы этой инфекции.

Вирус SARS-CoV-2 достигает центральной нервной системы двумя путями: 
  • через гематоэнцефалический барьер, поражая эндотелиальный слой церебральных артериол и нарушая его целостность, 
  • через слизистую оболочку носа и ольфакторный тракт. 
Предполагают, что вирус SARS-CoV-2 имеет серьезные последствия для нейронов, особенно продолговатого мозга, которые регулируют дыхание и функционирование сердца. Поражение нейронов продолговатого мозга может привести к развитию острого и хронического респираторного дистресс-синдрома (РДС). Была выдвинута гипотеза, что латентного периода может быть достаточно, чтобы вирус фактически уничтожил нейроны медуллярной области мозга, что может привести к коме или смертельному исходу. Долгосрочные эффекты нейроинвазивной природы SARS-CoV-2 могут повысить риск возникновения нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона или рассеянный склероз.
 
Инсульт

При осмотре пациентов с инсультом в период эпидемии CoViD-19 врачи-неврологи не должны пропустить наличие острого респираторного синдрома как проявления коронавирусной инфекции, чтобы избежать потери времени для проведения адекватной терапии и предотвратить возможность передачи инфекции. 

Согласно рекомендациям ВОЗ, CoViD-19 следует заподозрить у пациента с инсультом, если: 
  • одновременно присутствует лихорадка и/или симптомы, взаимосвязанные с дыхательным трактом (кашель, одышка); 
  • пациент в предшествующие 14 дней имел тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем CoViD-19 и при этом был без средств индивидуальной защиты; 
  • проживал или был в поездке в районах, где широко распространена заболеваемость; 
  • участвовал в мероприятиях, где были зарегистрированы случаи CoViD-19. 
С другой стороны, врачи, осуществляющие лечение пациентов с CoViD-19, должны понимать, что быстрое утяжеление их состояния может быть обусловлено развитием такого неврологического осложнения, как ишемический инсульт, который способствует высокой летальности.  

К потенциальным механизмам коронавирусной инфекции, увеличивающим риск ишемического инсульта, относятся гиперкоагуляция, цитокиновый шторм, который является признаком тяжелого течения инфекции; кардиоэмболия, вызванная вирусным поражением сердца, возникающая у 20–30 % госпитализированных пациентов. Непосредственная вирусная инвазия в ЦНС также может этому способствовать, могут иметь место и прямые церебральные последствия — развитие острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии. 

Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) выступила с предостережением об отрицательном влиянии коронавирусного кризиса на лечение инсульта. Каждый второй-третий из 10 пациентов с инсультом в Европе умирает, около трети из них становятся инвалидами, зависимыми от помощи окружающих. Вероятность благоприятного исхода инсульта критически зависит от своевременного (в первые 3 часа после появления первых симптомов заболевания) поступления пациента с инсультом в специализированную больницу, наличия немедленного доступа к нейровизуализации головного мозга и его сосудов, реканализации церебральных артерий с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) и механической эндоваскулярной тромбэкстракции, устранения пороков развития церебральных сосудов, специализированного лечения инсульта, ранней вторичной профилактики и ранней реабилитации.

Оказалось, что в период пандемии во многих странах Европы значительно уменьшилось количество пациентов с инсультом, поступающих на лечение в больницы. Предполагают, что это может быть связано в первую очередь со страхом пациентов и их родственников заразиться вирусной инфекцией в больнице или опасениями, что врачи слишком заняты лечением пациентов с CoViD-19 и у них нет достаточно сил и времени для оказания помощи пациентам с инсультом.

ESO настоятельно подчеркивает, что следует приложить все усилия для поддержания обычного уровня лечения пациентов с инсультом, включая внутривенные и эндоваскулярные реперфузионные стратегии, независимо от статуса пациента в отношении коронавирусной инфекции, чтобы избежать «побочного демографического ущерба» из-за неадекватного оказания экстренной медицинской помощи пациентам с опасным для жизни заболеванием — острым нарушением мозгового кровообращения.

Доступность нейровизуализации (КТ головы, КТ-ангиографии и КТ-перфузии) в период пандемии CoViD-19 значительно снижается в связи с тем, что очень часто КТ используется только для исследования грудной клетки с целью исключения интерстициальной вирусной пневмонии. Пациентам с CoViD-19 и пневмонией рекомендуется минимизация времени оказания лучевой нагрузки. 

У пациентов с CoViD-19 и установленным инфарктом мозга часто встречается повышенная концентрация маркеров воспаления и гиперкоагуляции (лейкоцитоз, лейкопения, повышение С-реактивного белка, фибриногена и D-димеров), что является противопоказанием для проведения ТЛТ. Испанские и итальянские неврологи рекомендуют у данной группы пациентов в приемном отделении обязательно выполнить лабораторный CoViD-19 профиль: определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, фибриногена, ферритина, D-димеров, лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка. 

Перед выполнением ТЛТ у пациентов с CoViD-19 и ишемическим инсультом для оценки профиля коагуляции рекомендуется проведение дополнительных тестов — тромбоэластографии и концентрации в сыворотке крови D-димеров, определение уровня фибриногена (<1,5 г/л является противопоказанием для ТЛТ). После ТЛТ рекомендуется каждые 15 минут в течение первых двух часов проводить неврологический осмотр пациента одному и тому же врачу-неврологу. 

Оказание медицинской помощи пациентам с инсультом проводится согласно стандартному протоколу ведения пациентов с инсультом (независимо от статуса CoViD-19). Учитывая вероятное состояние гиперкоагуляции у многих пациентов с CoViD-19 и установленным инфарктом мозга, настоятельно рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в терапевтической дозе. Назначение противовирусной терапии комбинацией лопинавир/ритонавир уменьшает антиагрегантный эффект клопидогрела. Пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающим лопинавир/ритонавир, рекомендуют в качестве ранней вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта назначить дабигатран или перевести с ривароксабана на дабигатран. В качестве альтернативы может быть подобрана адекватная доза варфарина с частым мониторингом МНО. Назначение азитромицина может потребовать снижение дозы варфарина, дабигатран не требует изменения его дозы.

О тактике ведения пациентов с наследственными нервно-мышечными заболеваниями, рассеянным склерозом, заболеваниями периферических нервов в условиях эпидемии CoViD-19 читайте в следующем номере «МВ».