Анкета

Артериальная гипертензия задает вопросы

14 сентября 2018

Автор(ы):
Людмила Захарова,   Сергей Мицевич (фото)


Главный внештатный кардиолог Минздрава, академик НАН Беларуси Александр Мрочек
Главный внештатный кардиолог Минздрава, академик НАН Беларуси Александр Мрочек
Второй Белорусско-Российский саммит по артериальной гипертензии прошел 7 сентября в Минске. Кардиологи обсудили вопросы диагностики и лечения АГ, снижения рисков сердечно-сосудистых осложнений, обменялись мнениями в связи с опубликованием новых Европейских рекомендаций по ведению АГ. С докладами на саммите выступили ведущие специалисты двух стран — сотрудники РНПЦ «Кардиология» и  Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России. 

Модераторами саммита стали директор РНПЦ «Кардиология», главный внештатный кардиолог Минздрава, академик НАН Беларуси Александр Мрочек и заместитель генерального директора, директор Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова НМИЦ кардиологии Минздрава России, академик РАН Ирина Чазова. 

«Наши страны очень похожи в плане экономики, образа жизни населения, факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, мы работаем с примерно одинаковой статистикой распространенности АГ, — подчеркнул, открывая саммит, Александр Мрочек. —  В Беларуси более 40 % населения страдает от повышенного АД. Нам есть что обсудить с российскими коллегами. Сейчас пересматриваются критерии оценки целевого уровня АД, внедряются в практику новые стратегии медикаментозной терапии. Идет пересмотр европейских рекомендаций, которые будут трансформироваться в национальные. Обмен опытом очень важен».

«Если первый наш саммит прошел в достаточно узком кругу, то количество участников второго впечатляет, — отметила Ирина Чазова. — Интерес  к проблеме АГ растет во всем мире. По данным мировой статистики, распространенность АГ за 10 лет увеличилась с 25 % до 32 %. Таким образом, каждый третий житель планеты имеет повышенный уровень АД. В России распространенность АГ составляет 43,4 %, при этом в мужской популяции — 45,4 %».

Повышение клинического АД увеличивает риск инсультов, инфарктов миокарда,  сердечной и почечной недостаточности, внезапной смерти. По данным недавно опубликованного исследования, в котором приняли участие более 3 млн пациентов, АГ повышает риск развития рака почки  на 67 %. Прогрессирование АГ существенно снижает продолжительность жизни.  Так, при наличии АГ 1-й степени продолжительность жизни мужчин сокращается более чем на 3 года, женщин —  на 1,5 года. При 3-й степени АГ эти цифры составляют 11 лет для мужчин и 8 для женщин. 

Европейские эксперты рекомендуют 

Ирина Чазова в своем выступлении  подробно остановилась на новой версии совместных рекомендаций по ведению АГ Европейского общества кардиологов  и Европейского общества по артериальной гипертензии. Текст документа был официально представлен 25 августа на конгрессе в Мюнхене. 


Заместитель генерального директора, директор Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова НМИЦ кардиологии Минздрава России, академик РАН Ирина Чазова. 

— В отличие от американских коллег, которые в ноябре 2017 года в своих новых рекомендациях снизили пороговый уровень АД для определения АГ до 130/80 мм рт. ст., европейские эксперты решили оставить данный показатель на уровне 140/90, — сообщила Ирина Чазова. — Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено значение 135/85. По-прежнему рекомендуется классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2, 3-ю степень АГ, а также изолированную АГ (см. табл.). 


Как и раньше, диагноз АГ основывается на данных клинического измерения АД. При этом поощряется и подчеркивается важное значение амбулаторных методов — суточного мониторирования (СМАД) и домашнего измерения АД. 

— Классификация АГ в новых Европейских рекомендациях дополнена стадиями заболевания, что привычно для российских врачей, — рассказала Ирина Чазова. — Причем стадия АГ не зависит от уровня АД, а определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней. Выделяют три стадии АГ: 1-я неосложненная, 2-я бессимптомная и 3-я осложненная. Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска развития осложнений, но и для мониторирования на фоне лечения.  

Первичной целью медикаментозного лечения Европейскими рекомендациями обозначено достижение уровня АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов. При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 или ниже у большинства пациентов. Целевые диапазоны клинического АД устанавливаются в зависимости от возраста (старше или моложе 65 лет) и сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца.  При этом одним из нововведений является подход к пожилым пациентам: предлагается сместить акценты с возраста на физическое и ментальное состояние больного, а также переносимость терапии.

В качестве мероприятий по изменению образа жизни предлагается более жесткое ограничение потребления соли — до 5 г в сутки (в предыдущей версии рекомендаций было 5–6 г), предотвращение ожирения (поддерживать ИМТ 20–35 кг/м2 и окружность талии менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин), отказ от вредных привычек, увеличение потребления овощей, фруктов, орехов и пр. 

Акцент  на комбинированную  терапию

— Лекарственная терапия по-прежнему включает 5 классов антигипертензивных препаратов, — сообщила Ирина Чазова. — К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-адреноблокаторы (бета-АБ), антагонисты кальция (АК), диуретики тиазидные и тиазидоподобные (ТД). Акцент делается на комбинированную терапию, европейские эксперты рекомендуют назначать ее большинству пациентов (за исключением пациентов низкого риска с АГ 1-й степени и очень пожилых пациентов, а также больных со старческой астенией). 

Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов РААС (иАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в одной таблетке. Другие препараты из указанных 5 классов также могут применяться в комбинациях. Если целевое значение АД не достигнуто, то добавляется трехкомпонентная терапия. При этом европейские эксперты рекомендуют избегать одновременного назначения двух препаратов с одинаковым механизмом действия. 

Стратегия  «одной таблетки»

Класс и уровень доказательности начала лечения с двойной фиксированной комбинации препаратов (в одной таблетке) в новых рекомендациях повышен. В этом единодушны как американские, так и европейские эксперты. Монотерапия, как правило, является неэффективной. Расчет на перспективу коррекции дозы или замены препарата при последующих визитах  к врачу ведет к тому, что большинство пациентов длительное время остаются на неэффективной медикаментозной терапии или вовсе отказываются от лечения. 

Необходимость принимать большое количество таблеток также снижает приверженность пациентов к лечению. Поэтому медикаментозную комбинированную терапию в одной таблетке рекомендуется назначать всегда, когда это возможно. 

— Приверженность пациентов к лечению — один из основных моментов, на который указывают европейские эксперты, — обратила внимание Ирина Чазова. — Этот фактор выделяют как ключевую причину контроля АД и снижения осложнений. 

С целью улучшения ситуации предлагается проведение мероприятий на нескольких уровнях: врача (предоставляет информацию о всех рисках АГ, назначает оптимальную терапию, поддерживает связь с пациентом); пациента (самостоятельно мониторит АД, вносит коррективы в терапию в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов, участвует в образовательных программах); системы здравоохранения (пациентам возмещаются затраты на фиксированные комбинации, развивается национальная информационная база лекарственных назначений, доступная врачам и фармацевтам).   

Более детально принципы современной комбинированной антигипертензивной терапии изложил в своем выступлении вице-президент Российского кардиологического общества, заместитель генерального директора по науке Российского кардиологического научно-производственного комплекса, профессор, доктор мед. наук Юрий Карпов. Он представил алгоритмы назначения различных комбинаций медикаментов в зависимости от степени и стадии АГ с учетом конкретных сопутствующих заболеваний.  

Результаты исследования STEPS

Беларусь принимает активное участие в реализации глобального плана действий по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ), принятого в 2013 году  на Генеральной Ассамблее ВОЗ. Основной его целью является снижение на 25 % преждевременной смертности от сердечно-сосудистых, онкологических, хронических респираторных заболеваний и сахарного диабета. Для достижения этой цели в 2016 году в нашей стране утверждена Государственная программа «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016–2020 годы.

С результатами исследования STEPS, проводимого в Республике Беларусь в 2016–2017 годах, участников саммита ознакомила заведующая лабораторией артериальной гипертензии РНПЦ «Кардиология» кандидат мед. наук Ольга Павлова: 

— За последние 15 лет ожидаемая продолжительность жизни в республике увеличилась и составляет в среднем 74,1 года. Как и в России, у нас наблюдается большой разрыв (10 лет) в продолжительности жизни мужчин (68,9 лет) и женщин (79 лет). НИЗ вносят существенный вклад в причины общей смертности — 72 %. В процессе исследования STEPS впервые была изучена и проанализирована распространенность поведенческих и биологических факторов риска НИЗ у населения в возрасте 18–69 лет с учетом пола, возраста, места проживания (город/село). В исследовании приняло участие около 5 000 человек.  

Согласно полученным результатам, 21,7 % взрослого населения в возрасте 18–69 лет курят ежедневно, 52,8 % употребляли алкоголь в течение последнего месяца, 52,8 % потребляют меньше 5 порций фруктов и/или овощей в день, 60,6 % имеют избыточную массу тела, 25,4 % страдают ожирением, у 44,9 % повышено АД, у 3,6 % — уровень глюкозы в крови. При этом 40,5 % имеют три и более поведенческих фактора риска НИЗ. Приверженность к лечению пациентов с АГ увеличивается с возрастом (самая высокая в группе 60–69 лет). Лишь 9,5 % пациентов принимают АГ-терапию при уровне АД менее 140/90. При уровне АД равном и превышающем 140/90 более половины пациентов (54,3 %) не получают АГ-терапию. 

Результаты исследования легли в основу плана мероприятий по профилактике АГ, раннему выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшению приверженности пациентов к лечению. В частности, принимаются меры по повышению роли первичного звена здравоохранения, внедряется модель оказания медпомощи, основанная на семейной медицине, формируется единое информационное пространство для активного обучения населения и продвижения здорового образа жизни.   

Новые принципы — в клиническую практику

Весьма насыщенной была секция саммита, на которой рассматривались классы современных лекарственных препаратов, составляющие основу комбинированной антигипертензивной терапии. Новый взгляд на блокаторы РААС с позиции доказательной медицины представил Юрий Карпов. Блокаторам кальциевых каналов было посвящено выступление заведующей кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, профессора, доктора мед. наук Натальи Митьковской. О том, в каких клинических случаях следует включать бета-блокаторы в состав комбинированной терапии, рассказал заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО профессор, доктор мед. наук Андрей Пристром. Он привел данные метаанализа, включающего 37 исследований, подтверждающих важную роль бета-блокаторов в снижении риска возникновения ИБС при АГ (в среднем на 29 %). О роли диуретиков в новых рекомендациях рассказала профессор кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ имени А. И. Евдокимова доктор мед. наук Ольга  Остроумова. 

Эти же докладчики выступили и на второй сессии, где новые Европейские рекомендации рассматривались на примерах реальной клинической практики. В частности, были обсуждены такие важные проблемы, как вариабельность АД и ее клиническое значение, особенности ведения пациентов с АГ и избыточной массой тела. Вопросам неконтролируемой АГ было посвящено выступление заведующей кардиологическим отделением № 2 РНПЦ «Кардиология», председателя правления белоруской Лиги по борьбе с высоким АД, кандидата мед. наук Ирины Лазаревой. 

Двойная сила для максимальной защиты



Оживленная дискуссия развернулась в процессе обмена мнениями  по теме: «Что первичнее для врача: улучшить приверженность пациента  к лечению или обеспечить полноценную защиту от кардиоваскулярных осложнений». Первую точку зрения отстаивала Ольга Остроумова. Доводы в пользу второго утверждения привел Юрий Карпов. 

Модератором дискуссии был ведущий научный сотрудник лаборатории нарушений ритма сердца РНПЦ «Кардиология», секретарь БНОК, кандидат мед. наук Александр Часнойть. 

В итоге выступающие пришли к выводу, что оба мнения являются верными. А для того чтобы одновременно соблюсти эти два требования, существуют возможности в виде комбинированной фиксированной антигипертензивной терапии.  

Новый препарат престилол представила заведующая лабораторией хронической ишемической болезни сердца РНПЦ «Кардиология» доктор мед. наук Ольга Суджаева. Свое выступление она проиллюстрировала данными нескольких масштабных исследований.  

— Престилол является первой и на сегодняшний день единственной фиксированной комбинацией в одной таблетке бета-блокатора и иАПФ: бисопролола и периндоприла, — пояснила Ольга Суджаева. — Среди иАПФ периндоприл выступает специфическим кардиопротектором, который снижает частоту развития как инфаркта миокарда, так и сердечной недостаточности, риск повторного инсульта. Бисопролол среди бета-блокаторов обеспечивает более выраженное снижение систолического АД по данным суточного мониторирования, а также снижение центрального давления в аорте. Кардиопротективный эффект престилола объясняется комплементарным механизмом действия фиксированной комбинации в одной таблетке. 

Фиксированная комбинация  2 препаратов дает в 2 раза более выраженное снижение САД в сравнении с терапией данными препаратами в свободной комбинации. Престилол имеет широкий спектр показаний: АГ и/или стабильная ИБС (в т. ч. перенесенный инфаркт миокарда после реваскуляризации), ХСН (в т. ч. со снижением систолической функции левого желудочка). При этом препарат удобен в применении. 

Договор  о сотрудничестве

Важным событием второго Белорусско-Российского саммита по артериальной гипертензии стало подписание договора о сотрудничестве между Евразийской ассоциацией кардиологов и Белорусским научным обществом кардиологов. Свои подписи под документом поставили Александр Мрочек и Ирина Чазова.

К слову, академики Александр Мрочек, Евгений Чазов и Анатолий Мартынов стояли у истоков создания Евразийского сообщества кардиологов. Сотрудничество белорусских и российских коллег было налажено давно, теперь оно закреплено юридически. 

— Договор нацелен на долгосрочное взаимодействие, сформирован план мероприятий на ближайшие 5 лет, — отметил Александр Мрочек. — Один из пунктов посвящен созданию и реализации совместных программ по профилактике, диагностике и лечению болезней системы кровообращения. Есть такие программы и российские, и белорусские, с присущими им национальными аспектами. Но все-таки европейский, евразийский и белорусский опыт надо объединять.

— В наших планах не только организация международных научно-практических конференций, но и проведение исследований, написание совместных научных работ, — прокомментировала Ирина Чазова. — Возможно, будет выпущена монография по эффективному лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, в которую войдет опыт ведущих кардиологов двух стран. Усилия нужно объединять на благо наших пациентов. 

В договоре также закреплены вопросы взаимной поддержки в области подготовки и повышения квалификации практических врачей Евразийского региона.



Комментировать


comments powered by HyperComments