Диагноз:принципы оформления

10 декабря 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Обучающий семинар «Правила формулировки заключительного клинического диагноза  при хирургической патологии» прошел в столице. 

Главная цель — обеспечение единых методических подходов к построению клинического диагноза, повышение профессионального уровня врачей хирургического профиля, улучшение качества оказания медпомощи населению.

Организаторы мероприятия — комитет  по здравоохранению Мингорисполкома, Городское клиническое патологоанатомическое бюро.

Клинический диагноз имеет важнейшее значение  для медицинской практики, поскольку является основанием  для выбора тактики лечения.  Вся медицинская практика основывается прежде всего  на своевременном распознавании симптомов, синдромов, болезней и травм, то есть на постановке диагноза. Данный термин в переводе  с греческого означает «исследовать, точно взвесить, различить, распознать, составить мнение».

Главная задача лечащего врача — оказать своевременную и эффективную помощь пациенту. Руководством к такому действию каждый раз является диагноз — плод клинического мышления профессионала, ведущего на основе накопленных знаний поиск истины в каждом конкретном случае путем опроса, осмотра, инструментального обследования и других методов. Для унификации подходов к выработке медицинского заключения в существующем бесконечном многообразии патологических процессов, заболеваний, классификаций, индивидуальных комбинаций и характерологических особенностей пациентов необходимо опираться на сложившиеся десятилетиями принципы построения грамотного диагноза. 

Диагноз — краткое медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, сформулированное согласно принятым принципам и структуре, необходимое и достаточное для проведения лечения, профилактики, реабилитации, экспертизы трудоспособности и определения прогноза. Его можно определить и как распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о ее сущности и характере. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс.

В медицине принято выделять четыре основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Клинический и патологоанатомический диагнозы основываются на сходных принципах, хотя имеются и отличия. Первый может быть предварительным, поэтапным и окончательным. Прижизненный диагноз динамичен, он меняется по мере изменения состояния больного. Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. 

В патологоанатомическом диагнозе, в отличие от клинического, больше используется информация о морфологических органных и тканевых макроскопических и гистологических изменениях. 

Вместе с тем в патологоанатомический диагноз могут быть внесены функциональные нарушения, документированные в истории болезни или амбулаторной карте. В этих случаях делается ссылка на клинические данные. 

Патологоанатомический диагноз, будучи клинико-морфологическим по сути и объединяющим все уровни и методы исследования, должен быть более полным. Для статистического анализа используются только заключительные клинический и патологоанатомический  диагнозы.

Патологоанатомический диагноз — медицинское заключение о сущности заболевания, отражающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления. 

Он должен строго соответствовать рубрикам МКБ, строиться по патогенетическому принципу, учитывать этиологию болезни и анатомическую локализацию патологического процесса. В патологоанатомическом диагнозе могут фигурировать только те нозологические формы, травмы, патологические процессы, которые имеют соответствующие морфологические проявления.

Полноценный клинический диагноз должен способствовать решению целого ряда функциональных задач: адекватному преемственному лечению; профилактике; обучению клиническому мышлению и его совершенствованию; научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней; медицинской реабилитации; своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; медицинскому прогнозированию; экспертизе трудоспособности; профессиональному отбору; врачебному контролю в спорте; экспертизе годности к военной службе; экспертизе юридической дееспособности; статистическому изучению заболеваемости и смертности; финансированию; правовому обеспечению медицинской помощи; решению страховых и судебных проблем.

Точный патологоанатомический диагноз направлен:
  • на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний;
  • определение давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;
  • определение причины и механизма смерти больного;
  • уточнение статистики смертности населения в соответствии с МКБ-10;
  • контроль за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;
  • своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий;
  • обучение и совершенствование врачебного мышления;
  • научный анализ вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Нозологичность. Исходной точкой построения диагноза является принцип нозологии. В соответствии с этим выделяют конкретные болезни, т. е. структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов, анатомическую картину, требующие специфических для них профилактических и лечебных мероприятий.

В настоящее время в МКБ-10 входят примерно 20 тысяч нозологий и 100 тысяч симптомов. Представление о нозологических формах со временем может меняться. За последние десятилетия появились новые болезни инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония, болезнь легионеров) и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты). 

Важными критериями выделения нозологии стали социальные моменты в современных условиях. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, десятилетиями считавшиеся осложнениями (инфаркт миокарда при атеросклерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни и другие), приобрели статистическую, а вместе с тем и нозологическую самостоятельность.

Типовыми ошибками является подмена нозологических форм синдромами или симптомами, например «острая кишечная непроходимость», «очаговая пневмония», «тромбоэмболия легочной артерии» и т. д. Эти патологические процессы обычно не являются нозологиями, а проявлениями или осложнениями последних. В виде исключений основой диагноза может быть синдром, имеющий нозологический статус, например синдром Марфана. В некоторых случаях синдромный диагноз является вынужденной мерой после использования всех имеющихся возможностей для постановки полноценного диагноза, например «метастаз недифференцированного рака в головной мозг из неустановленного первичного очага».

Интранозологичностъ.  В дополнение к нозологии указываются интранозологические характеристики: клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения и некоторые другие особенности. Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного случая, малая информативность диагноза. 

Вместе с тем эта характеристика имеет нередко принципиальное значение. Например, форма воспалительного поражения органа при простом или флегмонозном аппендиците, острый или хронический тип его течения; степень активности воспаления в стенке желудка при хроническом гастрите,  аутоиммунного процесса в структурах сердца при ревматизме и  т. д. В онкологии указывается стадия болезни для характеристики распространенности опухоли. При этом метастазы расцениваются как интранозологическая характеристика, а не как осложнения.

Из нозологического принципа вытекают два следующих.

Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка при оформлении диагноза — отсутствие указаний на этиологию заболевания, что может иметь принципиальное значение. Например, кандидозная пневмония требует иной антибиотической терапии по сравнению со стрептококковой. Фибринозный перикардит может быть туберкулезным и требовать специфического лечения.

Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны регистрироваться в виде патогенетической цепи, например «хронический остеомиелит — амилоидоз — почечная недостаточность»; «желчнокаменная болезнь — камень желчного пузыря — пролежень — перфорация стенки пузыря — перитонит». Типовые ошибки — неясность патогенетических связей между компонентами диагноза (хаотичность построения). Например, хирурги часто не указывают в диагнозе оперативные воздействия, для которых имеется специальная графа в истории болезни. Теряются существенные звенья патогенеза. Например, в патогенетической цепи «паховая грыжа — операция грыжесечения (дата) — флеботромбоз голеней — тромбоэмболия ветвей легочной артерии» только указание на операцию грыжесечения позволяет понять механизмы тромбообразования в послеоперационном периоде и правильно определить лечебные и профилактические действия.

Соответствие МКБ-10. В настоящее время в Беларуси основным документом для определения шифра болезни и создания статистической отчетности является МКБ-10. В то же время необходимо помнить, что в МКБ-10 включены синдромы и симптомы, не имеющие нозологической самостоятельности. Они не должны фигурировать в качестве основного заболевании.

Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе не только в патогенетической последовательности, но и в хронологической, то есть по мере их возникновения у больного. Для соблюдения этого принципа важны тщательные анамнестические данные. Классическое положение о том, что 50 % диагноза заключено в анамнезе, остается актуальным и в настоящее время. Отсутствие хронологичности в ряде случаев нарушает представление о динамике патологических процессов и их взаимосвязи, затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик. 

Любой диагноз должен содержать следующие рубрики:
  1. основное заболевание,
  2. осложнение основного заболевания,
  3. сопутствующие заболевания.

Основное заболевание — это нозологическая единица, которая вызывает в организме в данный момент наиболее тяжелые изменения, представляет наибольшую опасность для больного, требует первоочередного лечения или приводит к смерти (само по себе или через свои осложнения). 
Несмотря на патогенетический и хронологический принципы, ряд патологических процессов из числа осложнений по медико-социальным требованиям переведены в МКБ-10  в разряд самостоятельных нозологических единиц (например, инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, гангрена кишки, гангрена конечности, кровоизлияние в головной мозг и др.), то есть нозологические единицы не всегда совпадают с начальным звеном патогенетической цепи. На первый план выступает более выраженное и важное звено, требующее первоочередного  лечения.

Основное заболевание может быть комбинированным, то есть складываться из нескольких нозологических форм. При этом оно состоит из конкурирующих, сочетанных заболеваний или включает в себя основное и фоновое заболевания.

Конкурирующими заболеваниями следует считать такие нозологические единицы, которые независимы друг от друга по этиологии и патогенезу, но одновременно в равной мере отвечают критерию основного заболевания, то есть каждое из них является равноценно тяжелым, может привести к смерти. Например, инфаркт миокарда и цирроз печени с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Сочетанные заболевания — это нозологические единицы, каждая из них в отдельности не вызывает значительных изменений в организме больного и не может привести к смерти, но при их сочетании суммируются структурно-функциональные повреждения, которые становятся опасными для больного и могут привести к летальному исходу. Например, небольшая черепно-мозговая травма у больного, вызвавшая кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва врожденной аневризмы сосуда головного мозга.

Фоновым заболеванием является та нозологическая форма, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания. Например, фурункулез, осложненный сепсисом, на фоне сахарного диабета.

Если причина болезненного состояния или смерти не монокаузальная (вызванная одной нозологией), а би- или мультикаузальная, то возникает вопрос, какое из заболеваний следует ставить в комбинированном диагнозе на первое место. Следует выбирать более тяжелое по характеру осложнений состояние.

Осложнение болезни — патологический процесс, патогенетически связанный с основным заболеванием. Например, пенетрация язвы в поджелудочную железу при язвенной болезни 12-перстной кишки; пневмонии, флеботромбозы и тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных в послеоперационном периоде. В эту рубрику вводятся и адекватные медицинские мероприятия, выполненные по поводу осложнения основного заболевания и являющиеся неизбежным дополнительным патологическим процессом (оперативные вмешательства). Сюда же в патогенетической последовательности включаются осложнения правильно назначенного и выполненного лечения.

Сопутствующие заболевания — нозологические единицы, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не имеющие первостепенного значения в болезненном состоянии больного и в танатогенезе. Например, хронический бронхит, эмфизема легких у больного с раком сигмовидной кишки, осложненным перфорацией и перитонитом.

Адекватные оперативные, лечебные и диагностические воздействия, играющие существенную роль в состоянии больного, обязательно указываются за тем патологическим процессом, по поводу которого они были предприняты. Например, операция лапаротомии и удаления опухоли толстой кишки может находиться в рубрике основного заболевания вслед за характеристикой рака кишки, если операция была выполнена по поводу случайно выявленной нозологической формы. Если же операция была предпринята по поводу осложнения опухоли (кишечной непроходимости, перитонита, кровотечения), то она вносится в рубрику «осложнение основного заболевания» после перечисленных осложнений.

Обоснованность. Диагноз должен быть фактически и логически обоснован. Достоверность всех выявленных патологических процессов должна быть отражена в клинических данных истории болезни, протоколе вскрытия, макроскопическом и гистологическом описаниях, результатах дополнительных методов исследования. 

При указании в клиническом диагнозе синдрома полиорганной недостаточности необходима конкретизация выявленных нарушений (например, печеночная, почечная недостаточность).

В патологоанатомическом диагнозе приходится делать ссылку на определенные симптомы, синдромы, лабораторные показатели, выявленные в клинике, которые невозможно подтвердить при аутопсийном исследовании.

Динамизм и своевременность. При плановой госпитализации и проведении первоначального комплекса обследования клинический диагноз обычно ставится в течение 2–3 суток после поступления. В случаях срочной (ургентной) госпитализации определяется в минимальные сроки. Диагноз должен постоянно отражать состояние больного. У пациента может быстро изменяться тяжесть выявленного патологического процесса, могут возникать новые или превалировать по важности нозологические формы, бывшие второстепенными. Все это делает необходимым своевременно отражать динамику заболевания в диагнозе.

Типовые ошибки — запоздалый и ложный динамизм, «застывшие» диагнозы. Врачи одного профиля нередко продолжают писать «свой» диагноз в качестве основного заболевания, хотя у больного за время нахождения в стационаре развилась более тяжелая патология, потребовавшая переоценки состояния и других первоочередных лечебных мероприятий.

Деонтологичность. Необходимо соблюдать этические нормы, хранить врачебную тайну, помнить о врачебном и гражданском долге. Вместе с тем соответствие медицинской деонтологии не означает полное сокрытие правильного диагноза. Вопрос решается в каждом случае индивидуально с учетом психологических особенностей больного или его родственников.

Грамотная оценка патологии и последующее доброжелательное и квалифицированное объяснение больному или его родственникам сути заболевания, трудностей лечения обычно ограждают от предвзятого восприятия, жалоб. Типовые ошибки, связанные с нарушением этого принципа: ятрогенные диагнозы, диагнозы с недостаточной или избыточной и нецелесообразной информацией.

Учет индивидуальных особенностей. Индивидуально-личностная характеристика больного, тип эмоционально-психологической реакции на болезнь также должны учитываться при оформлении диагноза. Известно, например, что у больных в состоянии нервно-психических перегрузок могут наблюдаться ложные симптомы разной органной патологии.

Патологоанатомический  и клинический Диагнозы строятся  на cледующих принципах:
  • нозологичность;
  • интранозологическая характеристика;
  • этиологичность;
  • патогенетичность;
  • соответствие МКБ-10;
  • хронологичность;
  • структурность;
  • обоснованность;
  • динамизм и своевременность;
  • деонтологичность;
  • учет индивидуальных особенностей.

«Вторые» болезни
 

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней. Это патологические процессы, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Могут быть естественно возникающими и ятрогенными. Естественно возникающие делятся на подгруппы:  1) появляющиеся последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни (метахронные процессы);  2) развивающиеся на фоне текущего исходного заболевания (парахронные процессы). 

Примеры «вторых» заболеваний: спаечная болезнь после аппендицита и операции аппендэктомии или пневмосклероз после излеченной пневмонии. Критериями их выделения становятся прекращение воспаления (прерывистость патологического процесса) и разрыв во времени от первоначального заболевания (примерно 6 месяцев клинически «светлого» промежутка). Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо отмечать предшествующее заболевание.

Например, основное заболевание: спаечная болезнь после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита (дата).

Вместе с тем, если спаечный процесс привел к кишечной непроходимости через короткий промежуток времени после операции при явном продолжающемся воспалении брюшины, то диагноз следует начинать с острого флегмонозного аппендицита, а спайки и кишечную непроходимость указывать как осложнение. 

Ятрогенные патологические процессы представляют собой все неблагоприятные последствия медицинской деятельности. Делятся на две подгруппы:

  1. процессы, возникающие вследствие диагностических и лечебных адекватных вмешательств (показанных и технически правильно выполненных) в связи с особенностями индивидуальной реактивности. Расцениваются  как осложнения лечения (или диагностики) и вносятся в соответствующую рубрику;
  2. процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или неправильно выполненных). Являются «вторыми» болезнями, приобретают нозологическую самостоятельность и могут занимать разные места в структуре диагноза в зависимости от их роли в патогенезе и танатогенезе (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое или сопутствующее заболевание).

Если смертельные ятрогенные нарушения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских мероприятий, они должны трактоваться как смертельные осложнения основного заболевания, по поводу которого были предприняты.

В ряде случаев лечебно-диагностические мероприятия и манипуляции должны трактоваться как основное заболевание и первоначальная причина смерти (ятрогения 2-й подгруппы). 

К ним можно отнести: 

а) лечебные мероприятия с неблагоприятным исходом, проведенные по ошибочному диагнозу; 
б) неправильно проведенные лечебные мероприятия, явившиеся причиной смерти; 
в) осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, эндо- и экзогенной суперинфекции; 
г) смертельные аллергические реакции, другие осложнения после применения лечебных средств, без предварительно проведенных аллергических проб; 
д) переливание несовместимой по группам крови; 
е) манипуляции, проведенные с диагностической целью; 
ж) прививки, закончившиеся смертью; 
з) наркозная смерть. 

В качестве основного заболевания смерть от наркоза указывают, если найдены бесспорные причинно-следственные связи между наступлением смертельного исхода и действием  наркоза.

Основная и непосредственная  причины смерти

При оформлении окончательного диагноза в случае смерти больного врач должен четко ориентироваться в таких понятиях,  как первоначальная (основная) и непосредственная причина смерти.

Первоначальной (основной) причиной смерти всегда является основное заболевание.

Непосредственная причина смерти — патологический процесс, который привел к необратимым функциональным нарушениям, обусловившим наступление смерти, например перитонит, пневмония. Необходимо четко различать понятия «непосредственная причина смерти» и «механизм смерти».  Так, сердечная недостаточность является элементом танатогенеза  у подавляющего большинства умирающих больных, но только  в некоторых случаях играет роль непосредственной причины смерти: при инфаркте миокарда, миокардите, легочном сердце (легочно-сердечная недостаточность).

Юрий Рогов, заведующий курсом патологической анатомии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент. 



Комментировать


comments powered by HyperComments