Анкета

Диалектика диабета

06 ноября 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В Берлине прошел 54-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, в работе которого приняли участие сотрудники кафедры эндокринологии БГМУ. Наряду с глубоким анализом теоретической базы развития сахарного диабета и его осложнений обсуждались прикладные и практические вопросы.


Перспективные направления

Отдельная секция конгресса рассматривала итоги 40-летнего мониторинга пациентов с диабетом, включенных в Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS). Специалисты, проводившие исследование, отметили: 
  • 50 % пациентов с СД 2-го типа на момент начала исследования имели различные осложнения;
  • гипергликемия является независимым фактором риска коронарной болезни сердца;
  • адекватный гликемический контроль обеспечивает снижение риска микрососудистых осложнений примерно на 25 %, макрососудистых — на 15 %;
  • актуальна компенсация заболевания с момента выявления для обеспечения долгосрочного позитивного прогноза (объяснение феномена лучших исходов включает понимание роли «метаболической памяти», которая фиксирует внутриклеточные метаболические нарушения, не исчезающие после достижения компенсации). 
Приведенные результаты получены при использовании метформина, актуальность которого не снижается с годами, производных сульфонилмочевины (в исследовании использован глибенкламид) и инсулинотерапии без подключения современных возможностей лечения СД 2-го типа. На основании результатов этого исследования и других (ADVANCE, VADT, ACCORD, PROactive) были построены различные математические модели прогнозирования рисков прогрессирования заболевания. В заключение отмечено, что все модели приблизительны. 

Интерес вызвали сообщения об использовании современных технологий для мониторинга уровней гликемии при проведении инсулинотерапии. Наиболее часто используемый аппарат Free Style Libra (не зарегистрирован в Беларуси) сегодня позволяет 800 000 пациентов в мире контролировать гликемию до 288 раз в сутки и получать данные в режиме реального времени. При этом сделан акцент на оптимизацию управления диабетом за счет понимания индивидуальных колебаний гликемии при употреблении различных продуктов питания, а также на то, что уровень гликированного гемоглобина (является критерием компенсации углеводного обмена при диабете) может быть ложнонормальным при выраженной вариабельности гликемии. Также бесспорно доказаны преимущества помповой инсулинотерапии в условиях адекватной комплаентности пациентов. 

Что касается СД 1-го типа, отмечено, что это заболевание существенно негативизирует прогноз, сокращая продолжительность жизни, это определяют исследования по оптимизации его ведения. С увеличением длительности заболевания и возраста регистрируется рост массы тела пациентов, инсулинорезистентности и других кардиоваскулярных факторов риска. Перечисленные факты определяют исследования по использованию комбинированных подходов к лечению, когда к инсулинотерапии добавляют метформин, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, аналоги амилина.

На конгрессе были доложены результаты многоцентровых рандомизированных исследований по использованию различных агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, включая оральную форму, ингибиторов натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, продемонстрировавшие преимущества «новых» антигипергликемических препаратов. Представляют интерес для практического применения результаты исследования CARMELINA, в котором убедительно доказана безопасность ингибитора дипептидилпептидазы-4 линаглиптина у пациентов высокого кардиального риска и с хронической болезнью почек, отдаляя инициацию инсулинотерапии. 

Но наибольший интерес вызывают исследования ингибиторов натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин), обеспечивающих снижение риска кардиальных негативных исходов (MACE) и сердечной недостаточности, а также ренопротективный эффект. В то же время активно обсуждались потенциально негативные влияния препаратов этого класса (урогенитальные инфекции, повышение риска кетоацидоза и ампутаций).

Перспективным направлением представляются исследования потенциала пептидов, проникающих через клетки (ССР-сеll penetrating peptides) и позволяющих обеспечить усиление абсорбции пептидных молекул в ЖКТ, что может быть основой для создания оральных форм препаратов инсулина, агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и гастроинтестинального пептида. 

Были приведены факты по обоснованности использования исследований в формате Real world data (RWD) и Real world evidence (RWE) для мониторинга безопасности и неблагоприятных событий в постмаркетинговом периоде и принятия регулирующих решений по использованию антидиабетических лекарственных средств. При проведении сравнения значимости рандомизированных клинических исследований сделано заключение, что такие исследования «зарегулированы», что может приводить к несколько отличающимся результатам в реальной клинической практике. Так, исследования RWE, основанные на анализе RWD (баз данных), по использованию метформина продемонстрировали его безопасность при хронической сердечной недостаточности. Были доложены результаты RWE по эффективности использования ингибитора натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа (дапаглифлозин) (исследование CVD-Real, включавшее анализ наблюдений более чем за 400 000 пациентов из 6 стран). Выводы исследования подтвердили доложенные ранее результаты по снижению риска смерти на 49 % и риска госпитализации по причине хронической сердечной недостаточности на 36 %. 

Альтернативная система
 
Выступая с докладом «Диабет — разнообразное и гетерогенное заболевание», профессор Джеймс Гэвин затронул проблемные вопросы в отношении классификации сахарного диабета. Данная тема активно разрабатывается научной группой  Университета Пенсильвании (США) под руководством профессора Стэнли Шварца с 2016 года. Отмечается, что нынешняя система классификации обусловливает сложности в диагностике и лечении пациентов с диабетом преимущественно вследствие отсутствия точности определений СД 1-го и 2-го типа и латентного аутоиммунного диабета взрослых. Кроме того, используемая классификация сахарного диабета была сформулирована достаточно давно, поэтому не базируется на известных в настоящее время патофизиологических механизмах развития заболевания и методах лечения.

Учитывая вышеизложенное, предложена альтернативная система классификации сахарного диабета. β-клеточная центрическая классификация — это новый подход, который позволяет устранить существующую путаницу используемой системы. Классификация, ориентированная на состояние β-клеток, предполагает, что для всех типов СД финальной стадией является нарушение функции и массы β-клеток поджелудочной железы. 

Взаимодействие между генетической предрасположенностью β-клеток с такими факторами, как инсулинорезистентность, восприимчивость к воздействию факторов окружающей среды, иммунная дисрегуляция/воспаление, приводят к формированию широкого спектра гипергликемических фенотипов в структуре СД. 

Данные факторы, отдельно или вместе, способствуют развитию дисфункции и далее потере функции b-клеток через 11 наиболее известных патофизиологических путей:  
  • снижение инкретинового эффекта;  
  • повышение секреции глюкагона вследствие дисфункции b-клеток; 
  • повышение липолиза в жировой ткани; 
  • снижение утилизации глюкозы периферическими тканями; 
  • повышение продукции глюкозы печенью; 
  • нарушение центральных механизмов регуляции пищевого поведения; 
  • нарушение микробиоты кишечника;  
  • иммунная дисрегуляция и нарушение провоспалительного статуса;  
  • повышение абсорбции глюкозы в желудке и кишечнике;  
  • повышение реабсорбции глюкозы почками; 
  • финальный механизм — снижение секреции инсулина. 

Понимание вышеизложенных механизмов развития заболевания позволит в будущем обеспечить рациональный выбор для персонализированных методов лечения, в частности индивидуализировать коррекцию гипергликемии в зависимости от риска гипогликемии, наличия или риска повышения массы тела или нарушений пищевого поведения.

Комплексный подход Знаковым событием конгресса стало представление согласованного консенсуса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Американской диабетологической ассоциации по управлению гипергликемией при СД 2-го типа у взрослых. Новые рекомендации включают комплексный подход, так называемый пациент-ориентированный цикл принятия решений по управлению гликемией при СД 2-го типа, содержащий оценку анамнестических, клинико-лабораторных параметров у пациента, совместную разработку индивидуального плана лечения и мониторинга заболевания, а также согласованное принятие решение о необходимости изменения  лечения.  

Указанный подход направлен на предупреждение осложнений и оптимизацию качества жизни пациентов. 

Ключевые компоненты самоуправления диабетом:
  • доказательность; 
  • индивидуализация с учетом потребностей человека, включая язык и культуру; 
  • наличие структурированной учебной программы, основанной на теории, со вспомогательными материалами;  
  • обучение проводится подготовленными тренерами или преподавателями;
  • обучение в группах или индивидуально; 
  • учитываются потребности местного населения; 
  • поддержка человека и его семьи в повышении знаний и навыков для самоуправления диабетом. 

Включает основные разделы: 
  • патофизиология и варианты лечения СД; 
  • использование ЛС; 
  • мониторинг, профилактика, выявление и лечение острых и хронических осложнений; 
  • решение психологических проблем; особые ситуаций (например, путешествие, пост);   
  • доступность обучения в критические моменты (при диагностике, ежегодно, когда возникают осложнения, меняется лечение);  
  • мониторинг состояния здоровья, качества жизни; 
  • регулярный контроль качества лечения и самоконтроля.  

Подходы к фармакотерапии гипергликемии при СД 2-го типа также претерпели существенные изменения в сторону усложнения. Препаратом первого выбора остается метформин, использование которого определяется только наличием противопоказаний. 

Для терапии второй линии рекомендовано выделение четырех подгрупп:
  • I — пациенты с установленным атеросклеротическим кардиоваскулярным заболеванием или хронической болезнью почек, когда лекарственными средствами второго выбора определены агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, а антигипергликемические препараты других классов рекомендуются к использованию как альтернативные;  
  • II — пациенты, для которых основным критерием является снижение риска гипогликемий; рекомендованы ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, тиазолидиндионы; 
  • III — пациенты, для которых критерием выбора лечения является необходимость снижения или поддержания массы тела; оптимальными лекарственными средствами второго выбора определены агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натриевого котранспортера глюкозы 2-го типа, альтернативой лечения называется использование метаболической хирургии с целью не только снижения массы тела, но и оптимизации углеводного обмена; 
  • IV — пациенты, при лечении которых основным критерием является стоимость; рекомендовано применение препаратов сульфонилмочевины и глитазонов.  

Существенным изменением подвергся и раздел инъекционной терапии, где препаратами первого выбора определены агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1. Только при выраженной декомпенсации и уровне гликированного гемоглобина более 11 % или наличии симптомов катаболизма (потеря массы тела, полиурия, полидипсия с наличием выраженного дефицита инсулина), а также при предполагаемом сахарном диабете 1-го типа рекомендовано назначение инсулина в качестве первой линии инъекционной терапии. 

Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор; 
Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук.


Комментировать


comments powered by HyperComments