Картина репродукции: экспертная оценка

21 мая 2019

Автор(ы):
Ольга Алиновская


Фото Виталия Гиля, «МВ».
Фото Виталия Гиля, «МВ».
3-й Международный междисциплинарный конгресс «Проблемы репродукции: инновационные технологии  в репродуктивной медицине» собрал в столице ведущих ученых и врачей разных специальностей. В течение двух дней специалисты из Беларуси, России, Италии, Испании, Германии делились актуальной информацией по современным аспектам теории и практики репродуктивной медицины. 

В рамках секций обсуждались различные вопросы — от планирования беременности до рождения здорового  ребенка, диагностика и лечение эндометриоза, пути преодоления бесплодия у мужчин и женщин, невынашивание и преждевременные роды.


 

Терапия в действии
 

О рисках менопаузальной заместительной терапии рассказал консультант Национального института сердца и легких Имперского колледжа Лондона Джон Стивенсон. 

Основная цель менопаузальной заместительной терапии — восполнить дефицит женских половых гормонов с минимальным риском для здоровья. Существуют показания и противопоказания к применению данного вида терапии. При выборе необходимо учитывать возраст женщины, длительность менопаузы. Решение должно приниматься только после определения рисков и пользы от приема менопаузальной заместительной терапии. Обязательными являются предварительное обследование с маммографией, УЗИ органов малого таза и оценкой гормонального фона; строгий учет показаний и противопоказаний; индивидуальный подбор минимально эффективной дозы гормонов; регулярный контроль врача.

Впервые о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может влиять на вероятность возникновения рака молочной железы (РМЖ), ученые заявили в 2002 году после проведения исследования Women’s Health Initiative. В последнем руководстве, изданном специалистами Международной ассоциации по менопаузе, представлена информация о том, что риск развития РМЖ на фоне приема ЗГТ составляет <1 на 1 000 женщин в год, что не превышает вероятности развития патологии под влиянием различных факторов окружающей среды или образа жизни.

В свою очередь ученые из Великобритании отметили, что информация об отсутствии дополнительного риска получена при некорректном опросе женщин, когда не учитывали срок приема терапии и наличие сопутствующих патологий и время диагностирования РМЖ. 



Клинические результаты исследований показали повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений при ЗГТ.

В исследовании HERS участвовали 1 380 женщин, получавших эстроген с прогестероном, и 1 383 женщины, получавшие плацебо. В течение первого года лечения риск тромбоэмболических осложнений у женщин, принимавших ЗГТ, был в 3 раза выше, чем у получавших плацебо. В последующем этот риск снижался. Проведение ЗГТ не пероральным, а чрескожным путем может ослабить этот риск, хотя в настоящее время это предположение не подтверждено.

Рекомендации обновлены
 

На рекомендациях международных сообществ по безопасности и эффективности менопаузальной гормональной заместительной терапии остановился президент Испанского общества женского здоровья, директор Института женского здоровья Сантьяго Паласиос.

Гормональная терапия остается одним из самых эффективных методов лечения вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии в период менопаузы, согласно обновленным рекомендациям Международного общества по менопаузе, опубликованным в 2016 году. 



Основные пункты рекомендаций:
  • МГТ остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов и урогенитальной атрофии.
  • Другие симптомы менопаузы (суставная и мышечная боль, расстройства сна, нарушение настроения, сексуальная дисфункция) могут уменьшиться на фоне МГТ. 
  • Пациенткам рекомендовано изменение образа жизни (достаточное количество физической нагрузки, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя).
  • Подбор МГТ должен проводиться в индивидуальном порядке с учетом симптомов, результатов исследований и семейного анамнеза.
  • Риски и преимущества МГТ для женщин в периоде менопаузального перехода отличаются от таковых для более пожилых женщин.
  • Женщины, у которых менопауза возникла спонтанно или была вызвана ятрогенно в возрасте до 45 лет (в особенности до 40 лет), имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, аффективных расстройств и деменции. Назначение МГТ рекомендовано таким пациенткам как минимум до достижения возраста, в котором в среднем возникает менопауза, как для уменьшения тяжести симптомов, так и профилактики остеопороза.
  • МГТ должна быть рекомендована женщинам, имеющим четкие показания к ее назначению (выраженные симптомы или явные физические признаки дефицита эстрогена).
  • В данный момент не получено данных о необходимости ограничения длительности терапии. По данным исследований, МГТ безопасна как минимум на протяжении пяти лет у здоровых женщин, начавших лечение до 60 лет.
  • В настоящее время недостаточно данных, оценивающих сердечно-сосудистые риски, риск переломов и развития онкологических заболеваний  на фоне длительной гормональной терапии.

Стратегия и тактика при гиперандрогении


 

Гиперандрогения: современное состояние проблемы» — тема выступления заведующей отделением гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Галины Чернуха (Россия).

Гиперандрогении — это состояния, обусловленные избыточной продукцией, нарушением метаболизма или действия андрогенов. Гиперандрогения наблюдается у каждой пятой женщины репродуктивного возраста.

Основные механизмы возникновения гиперандрогений: избыточная продукция андрогенов в железах (функциональная или опухолевая ГА), увеличение свободных, биологически активных форм андрогенов (уменьшение транспортных белков), повышение периферической конверсии менее активных андрогенов в более активные, возрастание активности андрогенных рецепторов органов-мишеней. 

Среди основных форм гиперандрогений выделяют функциональную и опухолевую. Синдром гиперандрогении широко распространен. Самая частая причина его развития в любом возрасте — синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Ежегодные затраты на диагностику и лечение СПКЯ в США составляют около 4 миллиардов долларов (не включает лечение серьезных состояний, ассоциированных с СПКЯ). 

У каждой третьей пациентки с СПКЯ имеется неандрогенный фенотип D. Среди андрогенных фенотипов доминирует классический фенотип А (55,6 %), достаточно редко диагностируются фенотипы В и С (5,8 % и 6,9 % случаев соответственно). 

Для клинической и биохимической гиперандрогении предпочтительно использовать визуальные стандартизированные шкалы. Для оценки гирсутизма — модифицированную шкалу Ферримана — Голлвея, для оценки степени и локализации алопеции — шкалу Людвига. Для оценки степени выраженности акне нет общепринятых визуальных шкал. Для выявления биохимической гиперандрогении следует определять свободный тестостерон, рассчитывать индекс свободных андрогенов или биодоступный тестостерон. 

Андростендион и дегидроэпиандростерон-сульфат рекомендуется определять в случаях, когда общий или свободный тестостерон не повышен. Для более точной диагностики следует использовать высокоинформативные методы, такие как жидкостная хромато-масс-спектрометрия.

Уровень сывороточного антимюллерова гормона (АМГ) не следует использовать в качестве альтернативы для выявления СПКЯ или в качестве единственного признака в диагностике СПКЯ. При стандартизации методов исследования и установлении единых порогов значений, основанных на широкомасштабной выборке в популяциях разных возрастов и этнических групп, определение АМГ будет более точным критерием диагностики СПКЯ.

Основные направления терапии при СПКЯ: снижение массы тела и профилактика набора веса при его отсутствии; коррекция метаболических нарушений и профилактика их прогрессирования; регуляция ритма менструаций, профилактика гипер- и неопластических процессов эндометрия; лечение клинических признаков гиперандрогении (гирсутизм, акне); лечение ановуляторного бесплодия. Терапевтическая стратегия при СПКЯ должна формироваться с учетом метаболических нарушений и репродуктивных планов. 

Фарма: исследования и практика 



Возможности применения метформина для моноиндукции овуляции у женщин с инсулинорезистентностью представили ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГрГМУ Елена Ганчар и директор Клиники женского здоровья (Гродно) Марина Кажина. 

Инсулинорезистентность — снижение чувствительности инсулинозависимых клеток к действию инсулина с последующим нарушением метаболизма глюкозы и поступления ее в клетки. 

За последние 25 лет в странах ЕС количество больных с ожирением утроилось. В Беларуси избыточным весом страдают 53 % населения. С диагнозом «ожирение» на медучете состоят свыше 8,5 тысячи человек. Количество пациентов с ожирением растет на 3  тысячи человек ежегодно, 50 % из них — дети и подростки.

Среди причин инсулинорезистентности выделяют наследственные формы: лепречаунизм (мутация гена, кодирующего рецептор инсулина); синдром Рабсона — Менденхолла (мутация гена, кодирующего рецептор инсулина); синдром резистентности к инсулину типа А (мутация гена, кодирующего рецептор инсулина и дефекта белков сигнального пути инсулина); некоторые формы липодистрофии. Также отмечают вторичные формы: ожирение, избыточная секреция контринсулярных гормонов, сахарный диабет 2-го типа, беременность, иммунные реакции и прочие причины (голодание, уремия, цирроз печени).

Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ, способствует анаболическим процессам, увеличивая синтез гликогена, жиров и белков, тормозя эффекты многочисленных контринсулярных гормонов. Физиологические эффекты инсулина подразделяют на несколько групп: гиперполяризация клеток, усиление мембранного транспорта глюкозы и ионов в клетку; активация и торможение различных ферментов, подавляющих катаболизм и усиливающих анаболические процессы; активация митогенеза и размножения клеток.

Инсулин стимулирует выработку андрогенов тека-клетками яичников, усиливает выброс лютеинизирующего гормона в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином, снижает синтез половых стероидосвязывающих глобулинов печенью. 

В клинической практике метформин используется с 1957 года. Препарат рекомендован Управлением по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств США для лечения СД 2-го типа, причем его безопасность превосходит другие препараты класса сенситайзеров. 

Впервые E. Веласкес (1994) применил метформин у 26 пациентов с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и ожирением. Через 6 месяцев приема препарата произошло значительное снижение уровня андрогенов в периферической крови и массы тела. Показана эффективность метформина в индукции регулярных овулярных менструальных циклов (21/26). 

Проведены 42 исследования эффективности метформина (4 024 женщины). Препарат может улучшить показатели рождаемости по сравнению с плацебо; группа без ожирения показала большую эффективность метформина — более высокая частота овуляции и восстановления фертильности. 

Были проведены собственные исследования метформина  как монопрепарата, индуцирующего овуляцию. Участвовала 191 женщина с инсулинорезистентностью в возрасте 31,9±1,4 года. Длительность бесплодия 5,3±1,2 года. Мужской, цервикальный, иммунологический факторы бесплодия были исключены. 

Первичное бесплодие у 73,8 %, вторичное — 26,2 %. Ожирение выявлено у 121 пациентки (первая стадия — 63,6 %, вторая — 34,7 %, третья — 1,7 %). У 70 женщин нормальная масса тела.

Спустя 3–6 месяцев приема препарата с соблюдением диетических рекомендаций произошло снижение массы тела, укорочение менструального цикла, овуляция. 

У 82 пациенток фертильность восстановлена. При терапии метформином наблюдались только одноплодные беременности.




Комментировать


comments powered by HyperComments