Лимфома от увеличения груди?

21 февраля 2020

Автор(ы):
Анна Крючкова


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Среди всех пластических операций в Беларуси увеличение груди занимает второе место.  На данный момент Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами США (FDA)  и ВОЗ признают тот факт, что некоторые грудные имплантаты могут быть связаны с развитием опухоли — анапластической крупноклеточной лимфомы (BIA-ALCL). В нашей стране  зарегистрирован первый случай данного заболевания.



О том, как диагностировать и лечить редкую лимфому, рассказал пластический хирург Минской областной клинической больницы, аспирант кафедры пластической хирургии и комбустиологии БелМАПО Вячеслав Басалай. 

Данные исследований
 
— Впервые ассоциированная с грудным имплантатом анапластическая крупноклеточная лимфома была зафиксирована в 1997 году, и с того времени зарегистрировано около 600 случаев. Для понимания важно знать: на данный момент в мире текстурированные имплантаты установлены 35 млн женщинам. 

Имплантаты делятся на классы в зависимости от текстуры: 1-й класс — самые гладкие, 4-й класс — макротекстурированные (с шероховатой поверхностью). Было четко продемонстрировано, что повышенный риск развития упомянутого выше заболевания связан с имплантатами 3–4-го класса. 

Из-за небольшого количества заболевших невозможно определить частоту этого заболевания. Тем не менее научные исследования в этой области продолжаются. Одно из наиболее масштабных выполнялось в Австралии и показало, что BIA-ALCL может иметь связь с определенными генами, то есть заболеванию подвержены не все, а определенные популяции. Однако это первичные данные, требующие дополнительного подтверждения. 

Также имеются предварительные данные, что развитие анапластической крупноклеточной лимфомы может быть связано с бактериальным обсеменением имплантата при его установке. Мировым научным сообществом разработан план профилактики этого осложнения, состоящий из 14 пунктов, который является стандартом в пластической хирургии.

Диагностика и лечение

Как правило, заболевание возникает через 9–10 лет после установки имплантатов и проявляется отечностью и болью в груди. При возникновении этих симптомов нужна консультация специалиста с последующим проведением УЗИ. Если по данным УЗИ обнаруживается выпот или серома вокруг протеза, можно предположить анапластическую крупноклеточную лимфому. Для подтверждения диагноза выполняется тонкоигольчатая аспирационная биопсия, полученная жидкость исследуется (проточная цитометрия и иммуногистохимическое определение маркеров CD30 и ALK). Если заболевание диагностируется, имплантат удаляется, соединительнотканная капсула полностью иссекается. В подавляющем количестве случаев такое лечение имело 100 % эффективность.

Согласно новым рекомендациям 2019 года, среди возможных симптомов заболевания отмечаются также пальпируемое образование в области груди (8–24 %), лимфаденопатия (4–12 %), сыпь, повышенная температура (менее 5 % случаев).

При подтверждении диагноза показана резекция единым блоком: удаление капсулы и имплантата, а также патологического разрастания и лимфатических узлов (пораженных или вызывающих подозрение). Неполная резекция связана с высокой частотой рецидивов.

Химиотерапия и лучевая терапия назначается, если операция не может гарантировать 100 % результат или рак проник в грудную стенку.

Наблюдение женщин после лечения включает посещение врача каждые 3–6 месяцев в течение двух лет.

Рекомендуется визуализация с помощью КТ с контрастом или ПЭТ каждые 6 месяцев в течение двух лет после лечения (при наличии симптомов).

Клинический случай

Пластический хирург Дмитрий Батюков, заведующий отделением пластической хирургии медицинского центра «Антес Мед», кандидат мед. наук, поделился подробностями первого клинического случая имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы. На днях  он подал эти сведения в Европейскую ассоциацию обществ эстетических пластических хирургов. 

— Первый случай имплант-ассоциированной анапластической крупноклеточной лимфомы был диагностирован у 49-летней пациентки, которой 10 лет назад была произведена подтяжка груди с увеличением с использованием имплантатов, относящихся к макротекстурированным по классификации ISO. Все это время ее ничего не беспокоило, а затем одна грудь увеличилась. Согласно международному протоколу, любая серома через год и более после увеличения груди имплантатами должна быть подвергнута анализу на наличие крупноклеточной лимфомы. При этом минимальный объем аспирата должен составлять 50 мл. Нами были взяты 300 мл жидкости. Исследования подтвердили наличие BIA-ALCL 1А степени по классификации TNM. Нам помогали коллеги из РНПЦ онкологии и медрадиологии им.  Н. Н. Александрова врач лабораторной диагностики, кандидат мед. наук Оксана Ерохина и заведующий патологоанатомическим отделением, кандидат мед. наук Александр Дубровский, а также врач-патологоанатом РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук, доцент Ольга Юдина.

Хочу отметить, что пока в медицинском сообществе нет четкости в критериях заболевания. К примеру, есть мнение, что необходимо исследовать концентрацию клеток и, если она недостаточная, возможно, это и не лимфома (для подтверждения необходимо наличие почти чистого пула клеток). 

Женщина не сразу согласилась на операцию, так как изучила вопрос по заболеванию самостоятельно и не видела необходимости спешить. И только после третьего визита к нам она приняла решение оперироваться. 

Имплантаты с капсулами были полностью удалены и установлены новые. Cейчас пациентка полностью здорова, но требуется наблюдение. Ей показано в течение 2 лет раз в полгода делать КТ с контрастированием или ПЭТ и посещать своего хирурга. 

В принципе, сегодня нет единого мнения об этой редкой лимфоме. Кто-то считает, что ее наличие неблагоприятно во всех случаях. Другие ученые отмечают, что она может быть двух видов: доброкачественной (что похоже, к примеру, на лимфоматоидный папулез) и первично злокачественной.  

Описаны случаи, когда эта лимфома проходила сама по себе.  

BIA-ALCL имеет 4 стадии, последние две встречаются крайне редко. Пока нет ни одного случая, когда первично неинвазивная форма этого заболевания переходила бы в инвазивную.

Обычно BIA-ALCL протекает благоприятно, и в абсолютном большинстве случаев удаление имплантата с капсулой является достаточным лечением. 

В целом вопрос происхождения этого редкого заболевания еще мало изучен. Есть данные, что с момента внедрения текстурированных имплантатов (а именно они больше ассоциируются с BIA-ALCL) общая заболеваемость лимфомами любой этиологии, как и смертность от них, особо не изменилась, а ведь если бы была прямая связь, показатели бы росли.

Нужно понимать, что любая информация про это заболевание может быть использована в маркетинговых целях производителями имплантатов и отдельными исследователями. К примеру, легко заявить, что имплантаты определенной компании не приводят к случаям лимфомы, если компания находится на рынке меньше времени, чем продолжительность среднего срока возникновения лимфомы в принципе. 

По поводу рисков грудных имплантатов можно озвучить данные, приведенные одним из итальянских хирургов. На примере населения Нидерландов сравнили риски реоперации при BIA-ALCL с другим возможным осложнением после увеличения груди — капсулярной контрактурой, которая может встречаться с частотой до 20 % случаев в течение 10 лет. 

При ней также показана капсулэктомия, и это всеми воспринимается нормально. Так вот, условно в год из-за капсулярной контрактуры требуется 449 капсулэктомий, а из-за имплант-ассоциированной лимфомы — только одна, что, возможно, говорит о преувеличении значимости проблемы BIA-ALCL. Тем не менее пластические хирурги должны предупреждать пациенток обо всех возможных осложнениях. 

Риски и их вероятность 

По словам Вячеслава Басалая, увеличение или реконструкция груди с использованием имплантатов может иметь ряд осложнений. В ранний послеоперационный период возможна гематома. В этом случае может потребоваться еще одна операция для остановки кровотечения, удаления скопившейся крови и повторной установки имплантата. 

Еще одно осложнение — серома (скопление серозной жидкости), которая может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки. Может потребоваться пунктирование серомы и удаление скопившейся жидкости. 

Также не исключена капсулярная контрактура — утолщение соединительнотканной капсулы, которая образуется вокруг имплантата, вследствие чего происходит его деформация. Это может вызвать изменение формы груди и болевой синдром. 

Существует вероятность разрыва имплантата. В первые годы после установки это практически невозможно. Тем не менее, по данным некоторых исследований, через 8 лет вероятность разрыва увеличивается. Однако риск проникновения содержимого имплантата в организм минимален, так как он защищен соединительнотканной капсулой.

Что касается частоты осложнений, то можно привести пример масштабного исследования одного из производителей имплантатов. Проводилось оно с 2010 по 2018 год с участием 580 тысяч пациенток. Результаты показали, что количество основных осложнений составляет менее 1 % либо равно нулю. В долгосрочном периоде частота отдаленных осложнений возрастает до 3–5 %. Практика это подтверждает.

В некоторых странах женщины при удалении ссылаются на «болезнь грудных имплантатов» (breast implant illness). Официально такого заболевания нет. Это набор определенных симптомов: повышенная утомляемость, сыпь, боли в суставах, звон в ушах, бессонница. Еще в 90-е годы в США в связи с жалобами пациенток и гипотезой, что протезы могут провоцировать аутоиммунные заболевания, был введен 10-летний запрет на силиконовые имплантаты. Начались масштабные исследования, в результате которых запрет был снят, так как не было обнаружено никаких убедительных научных данных в пользу имплант-ассоциированных заболеваний. Аналогичные исследования проводились и в 2010-х, однако взаимосвязь имплантатов и указанных симптомов не была обнаружена.

Для профилактики осложнений пациенткам рекомендуется посещать пластического хирурга раз в год, а также не забывать про ежегодный осмотр у маммолога. В случае недомогания следует обращаться к хирургу, который назначит дополнительные исследования.

СПРАВКА

В 2016 году ВОЗ предварительно классифицировала ассоциированную с грудным имплантатом анапластическую крупноклеточную лимфому как новую лимфому.

Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) разработала руководящие принципы для диагностики и лечения заболевания. Они признаны FDA,  а также национальными обществами пластических хирургов.