Патологии в гинекологии: выбираем тактику ведения

18 декабря 2018

Автор(ы):
Анжелика Савченко


Фото автора.
Фото автора.
В РКМЦ Управления делами Президента состоялась научно-практическая конференция  с международным участием «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья. Школа практического маммолога». 


Ирина Абельская, главврач РКМЦ Управления делами Президента, доктор мед. наук, профессор:

Школа практического маммолога у нас существует не первый год  и успела себя зарекомендовать. Специалисты центра имеют возможность внедрять малоинвазивные гибридные операции. Наряду с классическими диагностическими проводим исследованиями в сфере ядерной  медицины. Делаем робот-ассистированные операции. 

РКМЦ Управления делами  Президента — единственный  в стране центр, где осуществляется полный цикл обследования и лечения патологий молочной железы. 

Как отметил заведующий маммологическим кабинетом Александр Поддубный, в этом году практически все пациенты с РМЖ были выявлены с ранней стадией (нулевой, первой, второй). С 2013 года в центре проводят маммологический скрининг. В настоящее время проведено 6 359 исследований, из которых 6 175 дали истинно отрицательный результат. С начала программы ни один человек из скрининговой группы не погиб от РМЖ. 87,9 % из тех, кому провели оперативное вмешательство, сохранили орган. 

Абляция или петлевая  электроэксцизия? 

На заседании кольпоскопического сателлитного форума профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО доктор мед. наук Петр Русакевич рассказал о современных методах лечения патологии шейки матки (ШМ).

Прежде всего это касается отнесения процесса к доброкачественным гистофизиологическим морфофункциональным состояниям ШМ или к доброкачественным заболеваниям. В первую подгруппу (не требуют лечения, только наблюдения) входит эктопия ШМ, зона трансформации неосложненная, шеечная атрофия многослойного плоского эпителия в перименопаузе, последствия после перенесенного лечения и изменения органа во время беременности (децидуоз). Также это изменения ШМ у особых категорий пациенток (70 % новорожденных имеют врожденную эктопию ШМ), неосложненная эктопия (эктропион) в пубертатном периоде (до 22–25 лет), эктопия ШМ у беременных, изменения при длительном применении гестагенов, синтетических прогестагенов или комбинированных оральных контрацептивов. 

Во вторую подгруппу входят доброкачественные заболевания ШМ: эктопия и плоскоклеточная метаплазия с акцентуированными осложнениями, эктропион осложненный, посттравматические деформации (любые), полипы, дискератозы (лейкоплакия — гиперкератоз, ВПЧ-паракератоз), хронические цервициты без и с активностью, истинные эрозии (6 вариантов), ВПЧ-ассоциированные поражения (кондиломы, продуктивные формы без цервикальной интраэпителиальной неоплазии), субэпителиальный эндометриоз и другие, требующие обязательного лечения. 

С позиции доказательной медицины в качестве методов лечения наиболее приемлема деструкция (разрушение) тканей ШМ в различных вариантах. Она выполняется в виде абляции (коагуляции) или иссечения. 

Методы абляции ШМ (коагуляции) как варианта органосохранения подходят при полной визуализации ШМ и зоны трансформации, при совпадении результатов всех предыдущих обследований, исключенном раке органа и адекватном состоянии цервикального канала. Показаниями к петлевой электроэксцизии (LEEP/LLETZ) являются сомнительные результаты предыдущих исследований по наличию у пациентки поражения цервикса высокой степени тяжести (HSIL), гистоверифицированная цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) тяжелой степени, подозрение по результатам исследования окрашенного цитологического мазка с ШМ или образца тканей, полученного в ходе прицельной биопсии, на микроинвазивный рак, исключение и возможное лечение аденокарциномы ШМ, присутствие в цитологическом мазке с ШМ плоскоклеточного рака высокой степени злокачественности при отсутствии по данным кольпоскопического метода исследования очага поражения (расхождения в методах). 

При этом Петр Русакевич отмечает следующее: петлевая электроэксцизия, лазерная вапоризация и криотерапия в лечении CIN имеют сходную эффективность и выбор метода деструкции остается на усмотрение врача. 

«Солковагин»: правила использования

Петр Русакевич сделал следующие акценты в проведении химической абляции «Солковагином» осложненной эктопии и зоны трансформации из-за все более частого выявления предраковых изменений после лечения. Приступая к ее выполнению, врач должен четко взвесить необходимость и противопоказания применения метода при сомнениях в характере процесса. Препарат не следует использовать при обширных поражениях цервикса.

Накануне абляции следует провести тестирование ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска — для исключения репликации и персистенции вирусов, когда из-за местного и общего иммунодефицита и дисбиотических изменений вероятность нормальной эпителизации эктоцервикса также крайне мала и увеличивается риск возникновения атипичной картины. 

Врач обязан выполнять стартовую и динамическую кольпоскопию в процессе лечебных воздействий. Необходимо четко соблюдать диагностический алгоритм по цитологическому и кольпоскопическому выявлению на фоне лечения эктопии смесью кислот усугубления осложненного течения метаплазии в сторону атипичной кольпоскопической картины и отказа от дальнейшего проведения такого лечения. Нельзя также пренебрегать проведением цитологического исследования и последующего цитоанализа для исключения цитологической атипии на всех этапах проведения аппликаций. В сомнительных случаях нужно повторять цитологию, при ее атипизме вновь выполнять кольпоскопию и прицельную биопсию для уточнения генеза. 

CIN: лечебный алгоритм

Отдельно Петр Русакевич остановился на выборе метода лечения плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) в зависимости от степени тяжести предрака. 

Немедленного лечения и агрессии к очагу CIN 1 требуют неудовлетворительная кольпоскопия, возраст женщины старше 35 лет, большой и осложненный размер поражения, включая эктропион, персистенция CIN 1 (цито-гисто) более 18–24 месяцев, отказ от последующего наблюдения (боязнь рака). 

Последующее ведение пациенток

А. Если в динамике наблюдения при гистологической CIN 1 ВПЧ-тест отрицательный или имеются два последовательных отрицательных результата цитологического мазка, рекомендуется продолжить рутинный цитологический скрининг. Проведения лечения при этом не требуется. 

Б. Если будет принято решение о необходимости проведения лечения после двух лет наблюдения (с позиции доказательной медицины это деструктивное лечение), рекомендуется выполнение эксцизионной процедуры. 

В. При положительных результатах скрининга после подтверждения кольпоскопическим методом диагноза CIN и при выявлении в биоптате гистологической CIN 2–3 (т. е. констатирована прогрессия CIN 1) также показано  проведение хирургического лечения как общепризнанной во всем мире  тактики. 

Г. Если результаты теста на ДНК ВПЧ отрицательные или имеются два отрицательных результата последовательных цитологических исследований на интраэпителиальные повреждения (или малигнизацию), рекомендуется проведение рутинного скрининга на протяжении 20 лет, начиная с 12-го месяца от окончания терапии. 

Д. Повторная диагностическая эксцизия (или гистерэктомия) допустима для женщин с гистологическим диагнозом рецидива или персистенции CIN 2–3-й степени тяжести.

Е. Если HSIL/CIN 2–3-й степени тяжести установлена при пограничных результатах процедуры проведения диагностической эксцизии (LEEP/LLETZ), в дальнейшем предпочтительно провести повторное цитологическое обследование через 4–6 месяцев после лечения.


Комментировать


comments powered by HyperComments