Цереброваскулярная… печально популярная

27 ноября 2018

Автор(ы):
Анжелика Савченко


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В РНПЦ неврологии и нейрохирургии состоялась республиканская научно-практическая конференция «Диагностика и лечение цереброваскулярных заболеваний. Современное состояние проблемы».

О дифференцированном подходе к лечению ИНМК
 

Одним из главных достижений последних десятилетий является установление этиопатической гетерогенности ишемических нарушений мозгового кровообращения (ИНМК), что позволило разработать подходы к дифференцированному этиопатогенетическому лечению и вторичной медицинской профилактике инфаркта мозга (ИМ), прогрессирования хронической ишемии. Об этом рассказала ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии доктор мед. наук Эмилия Сидорович. 

Разработан новый подход к выделению фенотипов инфаркта мозга. Каждый пациент классифицируется по 4 паттернам: A — атеросклероз, S — микроангиопатия, С — кардиоэмболия, O — другие причины. Градации паттерна: 1 — определенная потенциальная причина, 2 —  неопределенная (сомнительная) причина, 3 —  маловероятная причина  (но болезнь есть), 0 — болезнь отсутствует. Это позволяет создать для каждого пациента индивидуальную формулу сочетания этиопатогенетических механизмов с учетом их выраженности.

В основе формирования стратегии лечения ишемического инсульта лежит достижение реперфузии при проведении тромболизиса (медикаментозного/механического, доказана эффективность), применение нейропротективных фармакологических средств, предназначенных для противодействия повреждающему действию ишемического каскада, применение нейрорепаративных средств (медикаментозных, немедика-
ментозных). 

— Даже при реперфузии и тромболизисе необходимо учитывать отсроченные механизмы ишемического каскада. Теперь кроме ишемической можно говорить о воспалительной пенумбре. Работа с ишемической пенумброй — это тромболизис, с воспалительной — противовоспалительные стратегии, — отметила Эмилия Сидорович. 

Один из препаратов противовоспалительного нейропротективного влияния — финголимод (он обеспечивает блокирование способности лимфоцитов покидать лимфатические узлы). У пациентов, получавших финголимод — модулятор рецепторов сфингозин-1-фосфата (S1P-рецепторов) — по 0,5 мг/сутки в течение 3 дней, нарастание размера очага ИМ было значительно меньшим. Это же отмечалось при использовании миноциклина, интегрина, антител к ICAM-1, антител к рецепторам IL-1, симвастатина, розувастатина, натализумаба, циклоспорина, в/в иммуноглобулина. Но, как отметила специалист, в то же время такие противовоспалительные стратегии имеют высокий риск инфекционных осложнений, пока в распоряжении медиков остаются в основном статины. 

— Вместе со статинами мы применяли инозина пранобекс и получили неплохие результаты снижения уровня маркеров системного воспаления, процента инфекционных осложнений, улучшения клинических проявлений.  В итоге получили улучшение по шкале Рэнкина, — резюмировала Эмилия Сидорович. 

О возможностях клеточной терапии

К перспективам лечения ИНМК с учетом противовоспалительных стратегий относятся использование наночастиц с противовоспалительными свойствами, гидрогелей и терапия стволовыми клетками. О последнем направлении рассказал заместитель директора по научной работе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, член-корреспондент НАН Беларуси 
Юрий Шанько. 

Стволовые клетки (СК) способствуют восстановлению после инсульта посредством различных механизмов действия, которые зависят от используемого типа: ESC (эмбриональные), PSC (плюрипотентные) и NSC (нейрональные). Но, во-первых, даже сложные нейронные схемы разрушаются в зоне инфаркта, а во-вторых, трансплантированные клетки, которые дифференцируются в нейроны, редко выживают или образуют функциональные синапсы в токсичных состояниях, таких как инсульт. Плюс  этические дилеммы исследований эмбриональных СК ограничивают их клиническое использование.

Нейрональные СК — мезенхимальные (МСК) и мононуклеарные костного мозга — обеспечивают трофическую поддержку для улучшения системы саморепарации, такой как эндогенный нейрогенез. Большинство исследователей подчеркивают необходимость совершенствования данной системы, а не замены потерянных клеток. Но в доклинических испытаниях не обнаружена разница между эмбриональными и взрослыми аллогенными клетками как для структурных, так и для функциональных исходов. Международное общество клеточной терапии отдает предпочтение использованию в клинической практике аутологичных МСК. Достаточное количество клеток можно получить в течение нескольких недель культивирования. МСК могут мигрировать в поврежденные области мозга (тропизм) и самообновляться, не запуская канцерогенез. 

Пути доставки СК в головной мозг — интрацеребральное и интратекальное, внутриартериальное и внутривенное введение (наиболее частое) — не лишены недостатков. 

Основная проблема — гематоэнцефалический барьер. Способ введения СК может существенно влиять на количество клеток, поступивших в целевые области, а также на частоту побочных эффектов. Например, было показано, что внутриартериальное введение обеспечивает доставку менее 2 % СК в зону ишемии головного мозга, а внутривенное — около 0,2 %. Нужно учитывать тяжесть состояния, область проведения, а также сроки начала лечения. Также в экспериментах была доказана возможность перемещения СК в головной мозг периневрально по афферентным нервным волокнам.

В рамках научного задания «Разработать и внедрить метод лечения мозговых инсультов с использованием стволовых клеток» впервые в мировой практике осуществлена эндоскопическая технология доставки МСК жировой ткани в головной мозг периневральным методом по афферентным волокнам обонятельного и тройничного нервов. 

Трансплантация МСК жировой ткани проведена 25 пациентам от 23 до 68 лет. Специалисты отметили  улучшение двигательной функции пациентов на 1 балл в течение первых суток после введения СК. 

— Повторных инфарктов в группе из 12 пациентов с первичными инфарктами мозга, которым проводилась клеточная терапия, не было, — рассказал Юрий Шанько. — А вот в группе контроля они случились у 3 человек (30 % летальность). До начала терапии состояние 8 пациентов с вторичными инфарктами головного мозга оценивалось как коматозное, один был в сопоре. Через 6 месяцев после завершения терапии практически все пациенты пришли в сознание. В группе контроля все оставались либо в коматозном, либо в вегетативном состоянии. Повторных инфарктов мозга не произошло ни в одной группе. Что касается оценки использования аллогенных МСК жировой ткани (донорских) в головном мозге 5 пациентов, ни в одном случае достоверного результата не получили.

Таким образом, пока рано делать выводы о том, может ли терапия МСК быть эффективной. Разработка принципиально нового подхода потребует времени и поддержания диалога между учеными и медиками.  

Об опасностях инсульта при беременности

Ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии кандидат мед. наук Елена Осос обратила внимание на такую проблему, как инсульт у беременных. Самый высокий риск — в третьем триместре и после родов. Летальность составляет 8–26 %. Патофизиологией инсульта при беременности является венозный застой, гиперкоагуляция, активация резистентности к протеину С, низкие уровни белка S, повышенный фибриноген. Гестационная АГ — основная причина кровоизлияния и
инфаркта головного мозга (ИМ).

Вторичная профилактика ИМ или транзиторной ишемической атаки (ТИА) предусматривает прием антиагрегантов и антикоагулянтов. При беременности рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) — 80 мг в день (с 12-й недели можно 150 мг). Низкие дозы АСК допустимы при грудном вскармливании. В некоторых случаях АСК можно заменить низкомолекулярными гепаринами (НМГ), предпочтительно фраксипарином, энаксапарином, надропарином. Для контроля АД во время беременности обычно используются пероральные препараты первой линии — лабеталол, метилдопа, нифедипин. После 20-й недели беременности проводится дифференциальный диагноз АГ с преэклампсией. 

Статины для профилактики ИМ во время беременности не используются. Первичная коррекция дислипидемии включает консультирование по вопросам здорового питания и физической нагрузки. Профилактика инсульта у беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и гестационным сахарным диабетом предусматривает контроль и коррекцию глюкозы и других факторов риска сосудистых заболеваний. Беременным с инсультом в анамнезе и высоким риском гестационного диабета тесты на толерантность к глюкозе целесообразно проводить раньше (например, через 20 недель вместо 24–28).

При наличии показаний антикоагулянтная терапия проводится на протяжении всей беременности. При наличии открытого овального окна во время беременности рекомендуются низкие дозы АСК. При повышенном риске венозного тромбоза можно рассмотреть профилактические дозы НМГ. 

При остром церебральном венозном синус-тромбозе (ЦВСТ) рассматривается лечение терапевтическими дозами антикоагулянтов в период беременности и в течение 6 и более недель после родов либо пока не станет возможным перейти на пероральные антикоагулянты. При наличии ЦВСТ в анамнезе и условии, что женщина не принимает антикоагулянты, во время беременности и в срок 6 недель после родов может быть рассмотрена профилактика НМГ. 

Существуют три варианта ведения беременных пациенток с диссекцией церебральной артерии: мониторинг, низкие дозы АСК, антикоагулянты. Антифосфолипидный синдром у женщины с инсультом в анамнезе предусматривает применение терапевтической дозы антикоагулянтов (НМГ) или в сочетании с малой дозой АСК, учитывая стадию беременности и наличие или отсутствие акушерских осложнений. Для метаболической защиты мозга используют препараты нейропротекторного действия — сульфат магния. 

Для снятия отека мозга — маннитол и фуросемид (только по жизненным показаниям). 

Лечение ИМ у беременных предусматривает возможность проведения тромболизиса (в/в алтеплаза, категория действия на плод по FDA — С), прием АСК, прямых антикоагулянтов. В последующем родильниц переводят на непрямые антикоагулянты.  Для предупреждения ангиоспазма используют нимодипин под контролем АД (беременным только по жизненным показаниям) после тщательной оценки соотношения пользы и риска с учетом тяжести клинической картины. При геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии настоятельно рекомендовано неотложное прерывание беременности на любом сроке (уровень рекомендаций В, класс доказательств 2а).

О медикаментозной коррекции когнитивных нарушений при деменции 

В рамках секционного заседания «Диагностика и лечение цереброваскулярных заболеваний у взрослого населения» 
научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии Наталья Наумовская выступила с докладом «Дифференциальная диагностика и коррекция когнитивных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях».

Своевременная диагностика и адекватное комплексное лечение с использованием препаратов с различными механизмами действия позволяют притормозить клинические проявления деменции, отсрочить появление тяжелой психотической симптоматики, сократить прием психотропных средств, повысить самостоятельность пациента в быту и качество его жизни.

Специалист привела данные об использовании различных препаратов. Так, при применении пациентами экстракта гинкго билоба (EGb 761) когнитивное снижение протекало медленнее по сравнению с контрольной группой. Прием препарата замедляет скорость снижения баллов MMSE (примерно 1 пункт на каждый проспективный визит); то же для теста на зрительную память и плавность речи. 

Церебролизин способствует замедлению прогрессирования сосудистой деменции и деменции при болезни Альцгеймера. Результаты исследования показали, что при подтвержденной безопасности препарат улучшил когнитивные функции по шкалам MMSE и ADAS-cog и общее клиническое впечатление по шкалам CIBIC+ и CGI. Курс терапии при сосудистой деменции составляет 20–30 мл в день 5 дней в неделю в течение 4 недель (2–4 курса в год), при болезни Альцгеймера — 10–30 мл в день 5 дней в неделю на протяжении 4 недель (2–4 курса в год). 

Благотворно влияет на улучшение когнитивных функций, повседневную активность, уменьшает поведенческие нарушения мемантин (мемодекс 10 мг, полматин 10 мг, 20 мг). Схема: 1-я неделя — 5 мг, 2-я — 10 мг, 3-я — 15 мг, далее — 20 мг; утренний прием. Коррекция ацетилхолинового нейротрансмиттерного дефицита проводилась ипидакрином (нейромидином): 1-я неделя — 10 мг, 2-я неделя — 20 мг  2 раза в день, далее — 40 мг; прием 2 раза в день. Эффективность доказал донепезил (алзепил) — 2 недели по 2,5 мг в день вечером, 4 недели по 5 мг, далее — 10 мг. У пациентов наблюдались улучшения в когнитивной сфере по шкалам ADAS-cog и MMSE, повышалась активность по сравнению с группой, принимавшей плацебо.
 
Донепезил (алзепил) внесен в «Перечень основных лекарственных средств», может применяться для оказания медпомощи всем категориям пациентов, имеющим право на льготное, в т. ч. бесплатное обеспечение лекарственными средствами. Препарат включен в клинический протокол лечения неврологических заболеваний G30 (болезнь Альцгеймера), G10 (болезнь Гентингтона), когнитивных нарушений при вторичном паркинсонизме G21, психических и поведенческих расстройств F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 (деменция при болезни Альцгеймера, сосудистая и смешанная деменция). Эффективность применения холина альфосцерата доказана при умеренном когнитивном расстройстве и деменциях альцгеймеровского и сосудистого типов. Схема применения: капсулы 400 мг 3 раза в день курсами по 3 месяца дважды в год. 

Ницерголин (сермион) — препарат комплексного действия, производное эрголина, обладающее альфа-1-адреноблокирующим действием при приеме внутрь. Средство улучшает микроциркуляцию, имеет антигипоксический эффект, устраняет дефицит ацетилхолина и снижает продукцию бета-амилоида. Эффект был очевиден через 2 месяца приема в дозе 60 мг в сутки (30 мг 2 раза в день или 20 мг 3 раза в день) в течение 3–12 месяцев. В инструкцию ницерголина внесены изменения: препарат показан для симптоматического лечения деменции легкой и умеренной степени для коррекции когнитивных и поведенческих расстройств.


Комментировать


comments powered by HyperComments