ВПЧ… ВПЧ… ВПЧ… РШМ

27 февраля 2019


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Республиканский семинар  с международным участием «Организация скрининга  и профилактика рака шейки матки в Республике Беларусь» прошел на базе РНПЦ онкологии и медрадиологии  им. Н. Н. Александрова. 

Важные вопросы

Научный сотрудник Международного агентства по изучению рака (МАИР) Виталий Смелов ознакомил участников семинара с ситуацией по заболеваемости раком шейки матки (РШМ) в мире и Беларуси. РШМ в настоящее время рассматривается в качестве вирус-индуцированного онкозаболевания, которое вызывается хронической персистирующей инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) преимущественно 16-го и 18-го типов. В мире от РШМ ежегодно умирает более 300 тысяч женщин (наиболее высокие показатели смертности в субэкваториальной Африке и Латинской Америке). 

Несмотря на традиционно существующую программу онкоцитологического скрининга с использованием мазка с окраской по Паппенгейму (Романовскому) и неизменно высоким охватом, заболеваемость и смертность от РШМ в странах постсоветского пространства и Восточной Европы начала увеличиваться. С 1990-х годов сохраняется на повышенном уровне. 

В Беларуси наблюдается один из самых высоких в мире показателей охвата населения онкоцитологическим скринингом. По данным репрезентативного исследования STEPS, в 2016 году более 90 % женщин в возрасте 30–49 лет подтвердили, что хотя бы один раз проходили онкоцитологическое исследование по поводу РШМ (это гораздо выше целевого показателя охвата 70 %). В то же время около 300 женщин в Беларуси ежегодно погибают от РШМ, при этом в настоящее время данный вид рака относится к предотвращаемому онкозаболеванию. 

В отношении контроля РШМ ВОЗ использует подход «укрепления здоровья на всех этапах жизни», созвучный подписанной Минской декларации Европейского регионального бюро ВОЗ в 2015 году. Он включает: 1) первичную профилактику в виде двукратной вакцинации вакциной ВПЧ (с перерывом 6 месяцев между инъекциями) в возрасте 9–14 лет девочек и мальчиков (в более старшем возрасте требуется трехкратная вакцинация,  что увеличит стоимость программы); 2) вторичную профилактику в виде скрининга на наличие ВПЧ-инфекции в возрастных группах женщин от 30 до 60 лет с последующим уточнением диагноза и лечением при необходимости; 3) третичную профилактику осложнений, включая лечение инвазивного рака в любом возрасте, радио- и химиотерапию и доступность паллиативной помощи. 

Эффективность  профилактики

Руководитель центра профилактики рака шейки матки и директор отдела научных исследований Каролинского института (Швеция) профессор Йоаким Диллнер поделился опытом внедрения вакцинации против вируса ВПЧ в мире. Вакцинация против ВПЧ наряду с вакцинацией против вирусного гепатита B входит в рекомендуемые ВОЗ меры общественного здравоохранения, «оптимальные по затратам / best buys», так как они относятся к наиболее эффективным мерам первичной профилактики (соответственно, рака шейки матки и рака печени).

За 12 лет с начала процесса 85 стран уже внедрили вакцинацию против ВПЧ для девочек, а в наиболее передовой в этом отношении Австралии с 2014 года введена бесплатная вакцинация девочек и мальчиков в возрасте 9–11 лет. Эффективность любой из имеющихся на рынке трех разновидностей вакцин против ВПЧ в отношении РШМ практически одинакова, так как все они направлены на ВПЧ 16-го и 18-го типов, которые наиболее агрессивны в отношении угрозы развития заболевания. Вакцина ВПЧ за последние 10 лет перестала считаться дорогостоящей на глобальном уровне за счет снижения ее стоимости (для стран с доходами ниже среднего стоимость вакцины менее 10 долларов за инъекцию за счет программы доступа к вакцинам по линии Gavi). В странах с высоким уровнем доходов за счет планирования больших объемов закупок также удается снизить стоимость вакцин. Так, например, Швеция (по размеру населения почти соответствует Беларуси) тратит порядка 2 млн евро в год на проведение вакцинации против ВПЧ. 

Помимо этого в ближайшее время вырастет количество других поставщиков вакцин ВПЧ в мире, что еще больше увеличит доступность прививок для программ здравоохранения. Вакцины против ВПЧ имеют очень высокий профиль безопасности: в мире за прошедшие 10 лет введено уже более 300 млн доз. 

По опыту скандинавских стран, нужно учесть возможность манипуляции общественным мнением противовакцинного движения. Так, например, несмотря на значительные успехи вакцинации в Дании (2007 год) после нескольких негативных публикаций в прессе стал гораздо чаще регистрироваться преходящий симптомокомплекс возникновения тахикардии после введения препарата. Это позволило критикам увеличить количество отказов от вакцинации. В Швеции не отмечалось такое число отказов от вакцинации, как в Дании в 2014–2016 годах. Внедрение вакцинации ВПЧ является основным способом первичной профилактики РШМ, который в длительной перспективе позволит существенно уменьшить потребность в скрининге.

Новые возможности

Доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО Николай Голобородько осветил вопросы вакцинации в Беларуси.

Эффективность и безопасность вакцинации ВПЧ не оспаривается нашими специалистами. Вакцина ВПЧ внесена в национальный календарь прививок, однако, в отличие от всех остальных вакцин, она применяется на платной основе по желанию родителей. В связи с этим охват вакцинации незначительный.

Основной вопрос — финансовый, так как при небольшой потребности стоимость индивидуальной вакцины очень высокая и варьирует от 70 до 100 долларов за одну инъекцию. Это большая сумма с учетом того, что все остальные вакцины Национального календаря суммарно стоят значительно меньше. 

Потенциальные способы рационального проведения включают вакцинацию в более младших возрастных группах (с 9 до 14 лет, когда требуются две инъекции), а также сокращение стоимости за счет увеличения потребности в вакцинации. В Беларуси также существует значительное противовакцинное лобби, несмотря на традиционно высокие охваты другими прививками, что также нужно учесть при начале новой программы вакцинации.

В начале пути 

Руководитель мультидисциплинарной группы по организации скрининга и ранней диагностики рака отдела противораковой борьбы РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова Александр Сильченко отметил, что мы находимся в начале пути. Несмотря на наличие в Национальном календаре прививок вакцинации против ВПЧ, пока нет бесплатного доступа к этой вакцине для населения, прежде всего по перечисленным финансовым соображениям. 

В Беларуси традиционно существует оппортунистический онкоцитологический скрининг с использованием мазков с окраской по Паппенгейму (Романовскому), однако по действующим приказам он проводится неприцельно. Всем женщинам ежегодно без возрастных ограничений с 18 лет, что неэффективно ни с экономической точки зрения, ни с точки зрения вреда от гипердиагностики самопроизвольно разрешающихся изменений вследствие острой ВПЧ-инфекции в молодой возрастной группе до 25 лет.

В перспективе с учетом международного опыта и рекомендаций ВОЗ в Беларуси планируется профилактика, постепенная замена существующего онкоцитологического скрининга в следующих направлениях: 
  • будет продолжена работа по обоснованию необходимости начала вакцинации против ВПЧ в младших возрастных группах на бесплатной для населения основе (девочки и мальчики с 9 лет);
  • с целью более рационального расходования ресурсов и по рекомендации ВОЗ и МАИР ограничить проведение онкоскрининга по Романовскому только возрастной группой 25–60 лет, для пациентов других возрастных групп проводить раннюю диагностику и лечение по потребности без приглашения бессимптомных пациентов;
  • по рекомендациям ВОЗ и МАИР осуществить постепенный переход к ВПЧ-тестированию в качестве основного скринингового теста для диагностики персистирующей ВПЧ-инфекции и риска РШМ в возрастных группах 30–60 лет; при отрицательном тесте проводить ВПЧ-тестирование один раз в 5 лет;
  • постепенно перейти к замене существующего онкоцитологического скрининга с мазком по Романовскому на общепринятый в мире Папаниколау жидкостной тест в возрастных группах 25–30 лет и 60–65 лет, а также для всех пациентов возрастной группы 30–60 лет с положительным ВПЧ-тестом. 
Особенности скрининга

Сотрудник МАИР Изабель Херд поделилась особенностями организации скрининга и хирургического лечения РШМ и осветила основные организационные моменты. Развитие РШМ способно спровоцировать наличие персистирующей ВПЧ-инфекции (почти всегда 16-го и 18-го типа), от момента инфицирования  до развития инвазивной формы рака проходит длительный период (в среднем 10–15 лет). Нижний возрастной порог, с которого нужно начинать скрининг, не ранее 25 лет, а в большинстве стран мира — 30 лет. Несмотря на то что единичные случаи РШМ могут выявляться и в более молодом возрасте, внедрение скрининга среди более ранней возрастной группы приносит больше вреда за счет гипердиагностики.

Тестирование на ВПЧ-инфекцию в рамках популяционного скрининга не проводится до 30 лет, так как в этой возрастной группе у более чем 50 % женщин будет диагностирована ВПЧ-инфекция, однако абсолютное большинство приобретенной ВПЧ-инфекции самостоятельно элиминируется иммунитетом до достижения 30 лет и не требует специального лечения.

Верхний возрастной предел обследования женщин также обусловлен низкой вероятностью развития ВПЧ, ассоциированного с РШМ, после 60 лет, что выражается в необходимости обследований только при появлении жалоб и не оправдывает популяционного скрининга в этой возрастной группе.

Изменение политики скрининга РШМ стало возможным только в результате тщательного эпидемиологического анализа большого объема данных исследований, что позволило сократить количество избыточных обследований и расходов при высокой эффективности скрининга РШМ. 

Преимущества  пап-теста

Профессор Калифорнийского университета (США) Тереза Дарра более 25 лет посвятила вопросу конт- роля качества онкоцитологического теста по Папаниколау. Однако будущее скрининга РШМ сейчас за широким внедрением теста ВПЧ по причине его более высокой эффективности, исключения возможности интерпретаций и человеческого фактора, рациональной траты ресурсов за счет более редкого  (1 раз в 5 лет) применения.

Беларуси не нужно ждать еще 30 лет, которые потеряли другие страны в процессе перехода на ВПЧ-тест в качестве основного. Профессор Тереза Дарра отметила положительные моменты теста Папаниколау, которые будут использоваться в дополнении к ВПЧ-тестированию. Прежде всего применение в качестве диагностического теста при положительных результатах ВПЧ. В настоящее время предпочтение отдается жидкостному тестированию по Папаниколау, который минимизирует фактор человеческой ошибки при интерпретации.

Специалисты обсудили возможности совершенствования скрининговой программы в Беларуси и необходимость внедрения вакцинации против ВПЧ с учетом международного опыта.



Комментировать


comments powered by HyperComments