Подписка 2019

Жизнь на преодоление: органное донорство

12 ноября 2018

Автор(ы):
Людмила Захарова,   Сергей Мицевич (фото)


Республиканский семинар с международным участием «Констатация смерти мозга: медико-социальные аспекты» прошел в Бресте. В нем приняли участие врачи-трансплантологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи со всех регионов Беларуси, а также специалисты из Чехии, России и Украины. Своим мнением об органном донорстве и трансплантации органов поделились представители религиозных конфессий, общественных организаций, а также пациенты, которым пересадка органов дала шанс на жизнь.


Брестская область в лидерах

Заместитель начальника ГУЗО Брестского облисполкома Эдуард Мищук приветствовал участников мероприятия.

— Приятно, что в нашем регионе традиционно проводятся международные форумы. У нас нет своего медуниверситета, но эту роль на себя берет Брестская областная больница. Успехами в трансплантологии мы действительно можем гордиться. В 2011 году наши хирурги выполнили первую в регионе пересадку почки, в 2013-м совместно со специалистами нынешнего Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии — пересадку печени, в 2015-м вместе с врачами РНПЦ «Кардиология»  — трансплантацию сердца. Наш регион стал первым, где начало развиваться органное донорство. В этом направлении мы лидируем не только в Беларуси, но и среди государств СНГ, опережаем большинство стран Евросоюза. По итогам 2017 года показатель эффективных доноров в регионе составил 39 на 1 млн населения (для сравнения: в Германии — 14, Франции — 25, США — 26). За этими цифрами — тысячи спасенных жизней, в том числе детских. В 2015 году представители Еврокомиссии проводили аудит Брестской области по вопросам органного донорства — по его результатам мы получили высокую оценку и стараемся укреплять достигнутые позиции. 

Вехи белорусской трансплантологии
 
О развитии органной трансплантологии в республике рассказал заведующий кафедрой трансплантологии БелМАПО Иван Пикиреня. 



Первая пересадка почки была выполнена в 1970 году, однако до 2005-го количество операций составляло от единичных до нескольких десятков в год. В 1997-м был принят Закон Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека», но лишь в 2006-м разработана программа по подготовке специалистов, которых направили на стажировки в лучшие зарубежные клиники. 

— 3 апреля 2008 года в 9-й клинической больнице Минска (ныне Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии) бригада хирургов во главе с Олегом Руммо выполнила первую пересадку печени, — напомнил Иван Пикиреня. — С врачами встретился Президент, после чего им был дан ряд поручений по развитию трансплантологии в стране. С этого момента отрасль получила новый виток развития. Была сформирована служба координации забора донорских органов. В феврале 2009 года пересажено первое сердце, в июне проведена симультантная пересадка почки и поджелудочной железы, в 2012-м — комплексные пересадки «печень — почка» и «сердце — почка», в 2015-м трансплантация легких.

С 2008 года начала формироваться структура службы координации забора донорских органов, открылись отделы трансплант-координации в регионах. В 2013-м создан Единый регистр трансплантации. 

— В результате проведенной работы количество эффективных доноров возросло в 40 раз (с 5 в 2006 году до 224 в 2017-м), — сообщил Иван Пикиреня. — По показателю эффективных доноров на 1 млн населения Беларусь входит в мировой топ-10. Сегодня 73,6 % эффективных доноров — мультиорганные, что позволяет спасать больше жизней. 

В 2016 году создан банк сосудистых аллографтов, они успешно применяются в большой хирургии. В целом по совокупности показателей трансплантологии Беларусь входит в первую десятку стран мира. 

В 2007 и 2012 годах в закон «О трансплантации органов и тканей человека» вносились изменения и дополнения. В настоящее время на стадии рассмотрения в парламенте находятся поправки к закону (они уже приняты в первом чтении), направленные на расширение круга родственных доноров, разрешение перекрестной трансплантации и развитие международного сотрудничества. 

— Жизнь человека бесценна, но трансплантологическую помощь можно оценить и экономически, — заострил внимание Иван Пикиреня. — Пересадка почки, например, гораздо дешевле, чем содержание больного на гемодиализе. Причем после операции люди адаптируются в социальном плане, возвращаются к труду. 

Среди проблем, требующих решения, Иван Пикиреня назвал консерватизм в вопросах органного донорства отдельных представителей медицинской общественности, недостаточные коммуникативные навыки и боязнь негативной реакции при беседах с родственниками потенциальных доноров.

Отдельно Иван Пикиреня остановился на преподавании трансплантационных технологий и донорства на кафедре трансплантологии БелМАПО. 

Курс трансплантологии при кафедре кардиохирургии начал работу с 2009 года, а в 2013-м был реорганизован в самостоятельную кафедру трансплантологии, на которой преподают ведущие специалисты страны в области трансплантологии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Клиническая база кафедры находится в Минском НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии. Квалификацию повысили почти 2 тысячи врачей не только из Беларуси, но и из Казахстана, Туркменистана, России, Монголии, Украины, Узбекистана, Кыргызстана, Молдовы, Грузии, Таджикистана. Кафедра трансплантологии БелМАПО вносит значительный вклад в развитие медицины страны. Благодаря трансплантологии новые высокотехнологичные методики внедрены в практику анестезиологов-реаниматологов, хирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов, врачей УЗ-диагностики.

Кондиционирование донора: новые методики 

Об оптимизации диагностики смерти мозга и кондиционирования потенциальных доноров рассказал заведующий отделением координации забора органов и тканей для трансплантации Брестской областной больницы, главный трансплантолог ГУЗО Брестского облисполкома Ростислав Лавринюк. 

Диагностика смерти мозга и смерти потенциального донора проводится в соответствии с европейскими и мировыми критериями. Для оценки состояния головного мозга применяются методы транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии. В областной больнице имеется аппаратура, позволяющая проводить онлайн-мониторинг ЭКГ, ЭЭГ и транскраниальной допплерографии. Для оценки неврологического статуса пациента и возможного потенциального донора в соответствии с приказом ГУЗО параллельно со шкалой комы Глазго используется более информативная шкала Four (оцениваются реакция глаз, двигательная реакция, рефлексы ствола мозга, дыхание). Помимо этого в регионе внедряется разработанная Ростиславом Лавринюком запатентованная методика ранней диагностики смерти мозга, основанная на измерении диаметра оболочки зрительного нерва.

Главный трансплантолог Брестской области также является автором изобретения способа профилактики ишемических реперфузионных осложнений на этапе эксплантации донорских органов. 

— При кондиционировании потенциального донора мы применяем комплекс мероприятий, включающий гормонозаместительную терапию, коррекцию гипогликемического статуса, медикаментозную коррекцию гомеостаза, а на этапе эксплантации органов проводим профилактику ишемических реперфузионных осложнений, — пояснил Ростислав Лавринюк. 

— Диагностика и лечение органов донора перед эксплантацией и продолжение лечения органов после эксплантации и до трансплантации существенно улучшает их функцию у реципиента.

Презумпция согласия и право выбора

Правовым аспектам и практической реализации презумпции согласия посвятил свое выступление заведующий отделом «Единый регистр трансплантации» Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии Сергей Лещук.  

— В мировой практике существуют две юридические модели посмертного донорства: предполагаемое согласие и информированное согласие. В некоторых странах действует смешанная модель. В Беларуси, как и в большинстве стран Европы (Австрия, Франция, Чехия, Норвегия, Испания и др.), применяется первый вариант — так называемая презумпция согласия. Это означает, что изъятие донорских органов возможно, если человек при жизни не заявил свое возражение, которое должно быть зафиксировано в установленном порядке. Несогласие могут также выразить родственники умершего, поставив медработников в известность о том, что при жизни он возражал против донорства. 

Такая система позволяет беспрепятственно реализовать волю умершего. 

Сергей Лещук подробно рассказал, как это действует на практике. Гражданин, принявший решение о несогласии быть донором после смерти, может обратиться в учреждение здравоохранения по месту жительства с письменным заявлением. После этого в течение шести часов данная информация должна быть направлена в электронном виде (по утвержденной форме) и на бумажном носителе в Единый регистр трансплантации (ЕРТ). В течение рабочего дня сотрудники ЕРТ уведомляют учреждение здравоохранения о том, что данные внесены в регистр. В каждом случае потенциального донорства сотрудники трансплант-координационной службы обязаны делать запрос в регистр на предмет уточнения волеизъявления гражданина.  

— Регистр работает круглосуточно, — уточнил Сергей Лещук. — Выписка из запроса делается в течение двух часов. Кроме того, с прошлого года мы проверяем потенциальных доноров по базам данных республиканского канцер-регистра и регистра лиц с туберкулезом, а в Минске еще и на предмет учета в наркологическом диспансере. 

На сегодняшний день 2 479 граждан официально выразили несогласие на эксплантацию органов и (или) тканей. 95 % из них жители Минска и только 5 % — регионов. 

Примечательно, что 4 человека, которые официально выразили отказ стать донорами после смерти, спустя время обратились в ЕРТ с просьбой об отзыве своих заявлений. 

— Эти факты навели нас на мысль о необходимости прописать в законе процедуру отзыва заявлений из базы данных несогласных по причине изменения мнения, — сообщил руководитель Единого регистра трансплантации.

Второй способ выяснить волеизъявление умершего — беседа с его родственниками. 

— Закон не обязывает нас спрашивать их согласие, — акцентировал внимание Сергей Лещук. — Но, руководствуясь принципами этики и деонтологии, наши специалисты разговаривают с родственниками. Это позволяет избежать возможных конфликтов в дальнейшем. Более того, практика показывает, что даже в случае первоначального категоричного отказа люди часто меняют мнение после разъяснений о возможности спасти чью-то жизнь. В случае потенциальных доноров детского и подросткового возраста в 100 % случаев спрашиваем согласие родителей или опекунов. Кстати, по данным опросов, родственники умерших, которые согласились, чтобы их близкий человек стал донором, впоследствии никогда не жалеют о таком решении.

Особенности чешского опыта

О развитии трансплантологии и органного донорства в Чехии рассказал профессор Милош Адамек, известный трансплантолог, на счету которого более тысячи пересадок почек и печени. 



— В Чехии проживает 10,5 млн человек. У нас существует 7 трансплантационных центров. В 2017 году было 269 эффективных доноров, большая часть из них —мультиорганные. 

Проведено 418 пересадок почки, 205 — печени, 39 — поджелудочной железы, 74 — сердца. Выполняем также комбинированные пересадки нескольких органов. Внедрена технология пересадки клеток поджелудочной железы — процедура более сложная и дорогая, но при этом более эффективная, чем пересадка целого органа, — сообщил Милош Адамек. 

Средний возраст посмертных доноров в Чехии составляет 52 года. Среди них есть и те, кто умер в пожилом возрасте. Как пояснил Милош Адамек, их органы пересаживают таким же пожилым реципиентам. Верхних возрастных рамок ни для доноров, ни для реципиентов в Чехии нет. (В Беларуси донорские органы от умерших в возрасте 65 лет и старше не используются, за исключением экстренных ситуаций).   

— Донорский пул расширяем не только за счет доноров с установленной смертью мозга, но и с циркуляторной смертью, — рассказал Милош Адамек. — Также у нас выполняется пересадка долей печени от живых родственных доноров. В листе ожидания на пересадку органов сейчас 810 человек. Средний срок ожидания составляет примерно год, для печени — три месяца. Около 9 % пациентов из-за дефицита донорских органов не дожидаются операции. 

Заместитель директора координационного центра по трансплантации Чешской Республики, президент Международного общества по обмену донорскими органами FOEDUS Пшемисл Фрида ознакомил участников семинара с чешским законодательством в органной трансплантации и констатации смерти мозга. 

Нормативно-правовая база Чехии основана на презумпции согласия. С 2004 года функционирует регистр отказавшихся от посмертного донорства. Забор органов осуществляется только в случае подтверждения диагноза смерти мозга. 

Диагностика, как и во всем мире, основана на необратимости процессов. Клинические критерии смерти мозга, циркуляторной смерти четко прописаны в инструкции. 
Констатируют смерть мозга в Чехии 2 специалиста (в Беларуси — 3). Они анализируют состояние потенциального донора независимо друг от друга, при этом не имеют права участвовать в заборе органов.

Пшемисл Фрида также рассказал участникам семинара о принципах работы FOEDUS.  

Наработки Московского региона

Руководитель хирургического центра координации органного донорства и трансплантации Московского областного научно-исследовательского клинического института им М. Ф. Владимирского, главный трансплантолог Московской области Леонид Бельских представил опыт работы службы органного донорства в регионе. 

— В Московской области проживает 7,5 млн человек, это самый большой по плотности населения субъект Российской Федерации. У нас 8 медицинских округов, 
35 медицинских организаций, участвующих в деятельности, связанной с донорством органов. С 2016 года для этого вида деятельности введено лицензирование, а также определены источники финансирования — часть средств получаем из федерального бюджета, часть из регионального. В нормативно-правовых актах прописана диагностика смерти мозга, которая проводится в отделениях реанимации, а также алгоритм мероприятий по кондиционированию донора. На заместительной почечной терапии в регионе находится более 2 300 человек. По причине дефицита донорских органов в ряде случаев при трансплантации почек используем доноров 
с циркуляторной смертью, — рассказал Леонид Бельских.  

Основная проблема, с которой сталкивались московские специалисты, — низкая выявляемость потенциальных доноров. Заведующие отделениями реанимации не сообщали о пациентах с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза в центр координации органного донорства. Обучающие семинары оказались неэффективными. 

— Переломить ситуацию удалось лишь путем внесения изменений в нормативную базу и внедрения электронной системы отчетности, — сообщил Леонид Бельских. — Организации обязаны сообщать данные о количестве умерших в результате черепно-мозговых травм и нарушений мозгового кровообращения в возрасте 18–55 лет. Таким образом, мы можем проанализировать каждый случай и спросить, почему не сообщили о потенциальном доноре. В результате только за год число сообщений о потенциальных донорах в наш центр возросло в два раза. 

Кроме того, были введены показатели эффективности работы медучреждений: не менее 60 % сообщений от числа умерших от ЧМТ и ОНМК, не менее 30 % эффективных доноров от числа умерших. В 2017 году на территории Московской области получено 224 органа для трансплантации. Жителям области проведено 188 пересадок различных органов.



Комментировать


comments powered by HyperComments