Исходная точка — пациент

10 декабря 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Ситуация с туберкулезом характеризуется высоким удельным весом пациентов с лекарственно-устойчивыми, главным образом мультирезистентными формами. В Беларуси на фоне внедрения новых технологий диагностики и лечения, стабильного снижения показателей заболеваемости и смертности за последнее десятилетие (более чем на 50 и 60 % соответственно) остается нерешенной задача существенного повышения эффективности лечения данной категории пациентов.
 
Комплексная система мер
 
Возможность повлиять на ситуацию заключается в усилении амбулаторного этапа лечения и повышении заинтересованности пациента в выздоровлении. Решение вопроса — во внедрении пациент-ориентированной модели оказания противотуберкулезной помощи.

По сути, речь идет о качественном проведении всего комплекса мероприятий по профилактике, диагностике, раннему выявлению и лечению туберкулеза с  акцентом на уважительное отношение к пациенту, его потребностям и ценностям. Обязательные элементы данной модели: 
  • проведение лечения преимущественно в амбулаторных условиях; 
  • расширение прав и возможностей пациентов, вовлечение их в процесс лечения;
  • индивидуализация модели организации лечения с учетом потребности, предпочтений и финансовых возможностей пациента;
  • предоставление комплекса медицинских услуг по месту нахождения (лечения) пациента; 
  • комплексная поддержка пациента (материальная, психологическая, юридическая).
Пациент-ориентированные подходы во фтизиатрии предусматривают: 
  • выявление и лечение, в т. ч. на амбулаторном этапе, нежелательных реакций при приеме противотуберкулезных лекарственных средств (ПТЛС), сопутствующих заболеваний; 
  • возможность выбора пациентом места и формы проведения контролируемого амбулаторного лечения (приказы Минздрава № 995 от 04.10.2015 и № 485 от 05.05.2017); 
  • повышение приверженности пациентов к лечению путем регулярной выдачи бесплатных наборов продуктов питания (постановление Минздрава № 21 от 18.02.2015, приказ Минздрава № 286 от 23.03.2015, постановление Министерства финансов № 27 от 15.06.2015), использования видеоконтроля лечения в соответствии с приказом Минздрава № 794 от 26.08.2016;
  • увеличение заинтересованности медицинских работников за счет доплат за непосредственное участие в контролируемом амбулаторном лечении (постановление Минтруда и соцзащиты № 826 от 11.12.2017);
  • участие в лечении и обследовании пациентов, в т. ч. в амбулаторных условиях, узкопрофильных специалистов (в т. ч. психиатра, нарколога или психолога, кардиолога, невропатолога и др.) в соответствии с постановлением Минздрава № 65 от 23.06.2017.
Изменение нормативной базы 

Необходимость изыскания дополнительных финансовых ресурсов для внедрения пациент-ориентированной модели оказания противотуберкулезной помощи в амбулаторных условиях, закупки новых ПТЛС явилась основанием для деятельности, направленной на изменение модели финансирования противотуберкулезных мероприятий. До настоящего времени на амбулаторное лечение, поддержку уязвимых групп пациентов приходится около 20 % выделяемых средств. В большинстве регионов сохраняется преимущественное финансирование стационарного лечения, что способствует высокому уровню госпитализации и длительному нахождению пациента в стационаре и, соответственно, нерациональному использованию выделяемого финансирования. Задача в том, чтобы перевернуть эту пирамиду и поставить во главу первичную помощь и амбулаторное лечение. 

Таким образом, пациент-ориентированная модель оказания организации фтизиатрической помощи является не только средством, но и мотивацией для проведения реформы финансирования противотуберкулезных мероприятий, изменения нормативной базы оказания медицинской помощи пациентам с туберкулезом.

Имеются большие резервы для повышения эффективности работы в таких направлениях, как лечение сопутствующих заболеваний, интегрированное оказание услуг, психологическая и социальная поддержка на амбулаторном этапе (на рис. обозначены пунктиром). Кроме того, в настоящее время отсутствует регистрация и необходимая нормативная база для закупки за счет средств бюджета новых ПТЛС (бедаквилина, деламанида), расходных материалов для молекулярно-генетической диагностики, а также компенсации транспортных расходов пациентов на амбулаторном этапе и оплаты расходов на видеоконтролируемое лечение. В настоящее время данные расходы оплачиваются за счет гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом, малярией. 

Начать с регионов

С ноября 2017 года по инициативе Минздрава реализуется проект «Внедрение пациент-ориентированного контролируемого лечения туберкулеза в амбулаторных условиях и совершенствования финансирования фтизиатрической службой Брестской области», поддержанный облисполкомом. 

Основные задачи проекта:
  • внедрить пациент-ориентированный подход к оказанию противотуберкулезной помощи, позволяющий повысить приверженность пациентов к лечению в амбулаторных условиях и его эффективность; 
  • сохранить объемы финансирования фтизиатрической службы на фоне сокращения коечного фонда и количества выявляемых пациентов с туберкулезом;
  • обеспечить возможность перенаправлять сэкономленные финансовые средства со стационарного на амбулаторный этап лечения; 
  • повысить заинтересованность медработников в результатах выявления и лечения туберкулеза; 
  • получить достоверную информацию о реальной стоимости лечения различных категорий пациентов и на этой основе формировать заявку на финансирование;
  • улучшить условия пребывания пациента в стационаре и уменьшить возможность внутрибольничной передачи инфекции;
  • улучшить управляемость фтизиатрической службы и возможности для курации общелечебной сети по вопросам борьбы с туберкулезом.
Предварительный анализ хода реализации пилотного проекта в Брестской области свидетельствует, что несмотря на сокращение более чем 40 % коечного фонда, не произошло ухудшение основных эпидемиологических показателей и индикаторов деятельности фтизиатрической службы.

Сегодня фтизиатрам всех регионов при поддержке ГУЗО и местных органов исполнительной власти необходимо активно включиться в эту работу. Прежде всего:
  • разработать новую структуру фтизиатрической службы области с учетом сокращения коечного фонда, трудоустройства кадров при смене нанимателя и юридического лица и способствовать принятию решения областного исполнительного комитета; 
  • инициировать планирование и утверждение финансовых средств на содержание всех специализированных структурных подразделений области для оказания фтизиатрической помощи населению в размере не менее их фактического финансирования в 2018 году;
  • обеспечить включение при разработке и утверждении Региональной программы государственных гарантий медицинского обеспечения граждан региона на 2019-й и последующие годы объемных и стоимостных показателей по наименованиям медицинской помощи, в т. ч. по фтизиатрической службе.
Позитивные изменения от реализации проекта могут быть достигнуты уже в ближайшее время, если консолидировать усилия всех заинтересованных лиц и организаций при поддержке государства, общества и международных партнеров. 

Удельный вес МЛУ-ТБ среди впервые выявленных и повторно леченных пациентов составляет, соответственно, 36 % и 65,6 %, 
а конечная эффективность лечения в общей когорте 67,9 %. Еще ниже она у пациентов с широкой лекарственной стойчивостью возбудителя (к ПТЛС первого и второго ряда) — 46,2 %. При этом после окончания интенсивной фазы и стационарного этапа лечения эффективность значительно выше — 87 %.Таким образом, результаты лечения на амбулаторном этапе хуже (на 15–20 %), чем в стационаре, что сказывается на общей эффективности и приводит к большим социальным и экономическим издержкам, а также способствует распространению мультирезистентных штаммов возбудителя туберкулеза. Итоговая эффективность лечения в регионах никак не коррелирует с показателями соотношения количества коек фтизиатрического профиля к числу пациентов и средней продолжительности  госпитализации (одни из самых высоких среди стран Восточной Европы).

Проектом плана подготовки законопроектов на 2019 год предусмотрено совершенствование Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» с учетом практики его применения; планируется включить термин «контролируемое лечение», а также определить бесплатное обеспечение расходными материалами, медицинскими изделиями  пациентов с туберкулезом.

Внесены изменения в постановление Минздрава от 28.04.2010 N 47 «Об утверждении инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров  работающих и признании  утратившими силу  некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь», касающиеся изменения  подходов к допуску пациентов с туберкулезом к работе (учебе) и формирования обязательных контингентов.

Представлен на утверждение проект Клинических протоколов диагностики и лечения пациентов с туберкулезом, приказ «О распространении пациент-ориентированного контролируемого лечения туберкулеза и изменения модели финансирования».

В РНПЦ медицинских технологий разрабатывается компьютерная программа для расчета финансовых расходов на пациента.

Геннадий Гуревич, директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии.


Комментировать


comments powered by HyperComments