Анкета

Теория тонких струн

01 июня 2018

Автор(ы):
Дмитрий Патыко,   Сергей Мицевич (фото)


Всего несколько десятков лет назад психиатрия была самой закрытой областью советской медицины. Например, информация по суицидам была засекречена. То же самое с депрессиями, которые не могли быть свойственны советскому человеку и встречались в исключительных случаях. Сегодня такой подход в прошлом. Но сказать, что психиатрия полностью освободилась от «исторического наследия», еще нельзя. Так считает мой собеседник — заведующий кафедрой психиатрии и наркологии БелМАПО профессор, доктор мед. наук Роман Евсегнеев.

? Роман Александрович, суициды — достаточно информативный индикатор психического здоровья общества. Сегодня этот показатель ниже, чем в советское время?   

Суицидов в Советском Союзе было немного — можно было сведения и не засекречивать. В Беларуси после бурных 1990-х наблюдался всплеск суицидов, сейчас их стало меньше, и они остаются на уровне примерно 20 случаев на 100 тысяч населения. Это значит, что в год по своей воле гибнет около 1 700 человек. В Финляндии примерно такой же уровень, во Франции — 15–17 человек на 100 тысяч жителей, в Литве — 34–36. В России тоже довольно высокий уровень. 

Главная проблема в том, что многие из тех, кто нуждается в психиатрической помощи, так и не попадают к психотерапевту, психиатру или обращаются слишком поздно. Казалось бы, функционируют РНПЦ психического здоровья, крупные психоневрологические стационары и диспансеры в областях. Но в такие учреждения многих волоком не затащишь. Потенциальные пациенты понимают, что здесь могут вылечить, однако боятся, что после лечения на них всю жизнь будет клеймо.

Кроме того, многие не считают свое состояние болезнью. Они говорят «стресс», «переутомление», «нервный срыв» 
и объясняют конфликтами в семье, придирками начальника, сменой погоды, социальной несправедливостью. Поэтому в качестве самолечения стараются больше отдыхать, сменить обстановку, сходить в баню. Убеждают себя, что все пройдет само, прибегают к алкоголю, кофе, снотворному. Но эти способы если и дают эффект, то лишь на короткое время.

? Какие могут быть варианты организации психиатрической помощи?  

Что касается психических расстройств, еще лет сто назад думали, что это примерно 1 % населения и достаточно психиатрических больниц, чтобы всех лечить. Оказалось, это не так. Психическими расстройствами в Европе страдают примерно 
15 % населения. Поэтому методы диагностики и лечения должны быть доступны в общей медицинской сети. Уже несколько десятилетий число психиатрических больниц в мире сокращается. Многие психиатры и психотерапевты уходят в общую практику, соматические стационары, поликлиники. Сегодня в развитых странах гораздо больше таких специалистов работают вне стен психиатрических больниц, потому что далеко не каждый человек с психическим расстройством попадает в психиатрический стационар. 

Более того, за рубежом подразделения психиатрического профиля называются психосоматическими отделениями, центрами для лечения кризисных состояний, стационарами для пожилых, детей с ранним аутизмом, что звучит не так пугающе. 

У нас в РНПЦ психического здоровья 1 600 коек. Таких огромных специализированных клиник в мире не осталось, разве что в России. Обычно норма от 200 до 300 коек. Люди с легкими формами психических расстройств за рубежом госпитализируются в отделения общесоматических больниц и выписываются без риска «испортить анкету».

? А с «чистой анкетой» они могут вернуться к прежним обязанностям? Например, управлять самолетами, работать операторами АЭС?   

Примерно 80 % психических расстройств не психотические. Если у человека сохраняется критика своих переживаний, если его поведение остается упорядоченным, то он не нуждается в значительных ограничениях. Такие люди нормально лечатся и могут продолжать работать на прежнем месте. Вообще же нет человека, который за свою жизнь не болел каким-либо психическим расстройством. У всех бывают сложные периоды, и психиатр в состоянии оказать действенную помощь значительному большинству пациентов с психическими расстройствами, в том числе тяжелыми.

? Многие считают, что психиатр при выявлении расстройства руководствуется своим опытом и интуицией, поэтому психиатрия, в отличие от общей медицины и естественных наук в целом, относится к дисциплинам субъективным.   

Еще лет 30 назад такие опасения были не лишены оснований, поскольку единые диагностические критерии отсутствовали, а взгляды о границах между формами душевных расстройств и их классификацией отличались даже в пределах одной страны. В бывшем СССР московские психиатры намного чаще ставили диагноз «шизофрения», чем их коллеги в Ленинграде, британские психиатры — заметно чаще, чем их коллеги в США. Это положение нельзя было считать нормальным, так как разные формы заболеваний требуют различного лечения. Теперь же специалисты руководствуются единой Международной классификацией психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел F), которая установила четкие диагностические критерии. Врач не может менять их по своему усмотрению или приказу свыше. Важно, что при создании МКБ-10 из старой классификации были исключены такие термины и понятия, как «психопатия», «наркомания», «олигофрения», несущие оттенок осуждения, социальной второсортности, унижения личного достоинства пациента. Появился ряд новых категорий, отражающих социальные, культуральные и семейные проблемы человека в современном мире. В нашей стране эта классификация вступила в действие с 2002 года.

? Вернемся к кадрам. Допустим, мы решили направить часть психиатров и психотерапевтов из РНПЦ и диспансеров в первичное здравоохранение. Хватит ли для этого специалистов?   

У нас в стране работают 850–870 психиатров. Это примерно как в Латвии, но там населения меньше. Возможно, в дополнение к имеющимся специалистам потребуется еще сотня или чуть больше. Их можно всего за 4 месяца подготовить в БелМАПО.
Многие терапевты, неврологи охотно пройдут такую первичную переподготовку. Нужно будет лишь ввести в штатное расписание поликлиник и общесоматических больниц новые единицы врачей-психиатров. При этом часть коек и ресурсов из психиатрических стационаров можно направить в общее здравоохранение, что не повлечет больших дополнительных расходов. 

Сегодня психиатры есть в штатном расписании далеко не везде, даже в столице. Хорошо, если в районной поликлинике работают 2 специалиста — психиатр и психотерапевт. Если район большой и там есть диспансер, то будет трудиться 5 специалистов. Но этого мало. Тем более что в некоторых районах их вовсе нет. 

Во многих сферах деятельности психиатры представлены чисто символически. В гражданской авиации, в армии и МЧС их крайне мало, хотя они там очень нужны. Проблема дефицита психиатров в штатном расписании, как ни странно, характерна и для ведущих стационаров, например РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова. Среди сотен пациентов, лечащихся там, от четверти до трети имеют психические расстройства, а психиатров в каждом из этих центров — по одному. Больше не положено. Хотя и кардиологи, и онкологи хорошо понимают, что сопутствующая депрессия оказывает существенное влияние на течение основного заболевания. Доказано, что смертность у больных с инфарктом миокарда в 2,5 раза выше, если пациент подвержен депрессии. Она проявляется в мыслях о нежелании жить, в сниженной самооценке, чувстве вины, в пессимистическом видении будущего. Человек прекращает принимать лекарства, неправильно питается, считая, что все равно погибнет, перестает бороться. Но если такое состояние лечить, то пациент быстрее восстановится.

Поэтому скрининг на депрессию у больных, перенесших инфаркт миокарда, является обязательной практикой в Канаде, США и других странах. У нас же этого не делается.

То же самое с суицидами. Из 1 700 человек, гибнущих у нас ежегодно, половина имели психические расстройства, которые можно было бы выявить и пролечить. Но для этого в поликлинике должен быть психиатр, владеющий инструментами прогнозирования риска суицидов. Если же психиатра нет, человек идет к участковому врачу, говорит, что у него все плохо. Врач видит, что физически пациент здоров, и ставит на всякий случай диагноз «вегетососудистая дистония». После этого ждать суицида долго не приходится.

? Можно изменить штатное расписание, но как поменять отношение населения к психиатру, психотерапевту? Их как боялись, так и будут бояться.  

В Западной Европе, где 30–40 лет назад была поставлена цель изменить отношение населения к психическим расстройствам, к своему психическому здоровью, результат уже достигнут. Прежде всего с помощью СМИ удалось довести мысль, что психическое расстройство — такое же заболевание, как и любое телесное, и что его можно вылечить. В пример приводили мультимиллионеров, нобелевских лауреатов, известных певцов, художников, писателей, которым подобные проблемы не помешали достичь популярности. При этом в преодолении кризисов подчеркивалась роль психотерапевтов и психиатров — обычных врачей, к которым не стыдно обратиться за помощью. А чтобы сделать это было легче, таких специалистов приблизили к населению. В некоторых странах психотерапевтов подготовлено огромное (по нашим меркам) количество. У нас в стране на 9,5 млн населения всего 290 психотерапевтов.

? Экономическая сторона проблемы исследована?   

Психиатрия в течение многих десятилетий, в том числе в СССР, финансировалась по остаточному принципу. Но когда медицина во многих странах стала страховой и начали считать потери от психических болезней, то оказалось, что они очень дорого стоят. Ущерб от психических расстройств в мире составляет более 19 % общих экономических потерь от всех болезней, и эта доля продолжает расти. Сегодня по экономическим последствиям психические болезни стоят в развитых странах чаще всего на втором месте после сердечно-сосудистых, ущерб от них существенно превышает потери от всех онкозаболеваний. А потому на психиатрию, охрану психического здоровья там тратят 10–12 % бюджета здравоохранения. У нас эти цифры несравнимо ниже. Надеюсь, что пока.


Комментировать


comments powered by HyperComments