Подписка 2019

История хирургической повязки

29 апреля 2010



Лечением ран человечество занимается с древнейших времен. Древние шумеры раны промывали водой и молоком, а потом накладывали повязки с медом и смолой. 3 000 лет до н. э. египтяне использовали мед, масло, вино и смолы, полученные из ладана и мирриса. Пропитывали смолой льняную ткань и сводили края раны.
Лечением ран человечество занимается с древнейших времен. Самые первые сведения об этом — глиняные дощечки древних шумеров, датированные около 2 500 лет до н. э. На них пишется, что раны промывали водой и молоком, а потом накладывали повязки с медом и смолой. Из папируса Ebers и Smith (1 600-1 500 лет до н. э.) узнаем, что за 3 000 лет до н. э. египтяне использовали мед, масло, вино и смолы, полученные из ладана и мирриса. Пропитывали смолой льняную ткань и сводили края раны.
 
Убить медведя. Ради раны
О том, как врачевали в древней Индии, рассказывают санскритские рукописи Аюрведы (V в. до н. э.). Перевязывали раны льняными, шерстяными и шелковыми тканями, пропитанными маслами, в дело шли кожа и древесная кора. Широко применялось кунжутное масло. Древнетибетская медицина в основных трактатах «Чжуд-ши» и «Лхантаб» говорит, что перевязочным материалом служили шелк и войлок. Использовали аконит китайский, желчь медведя, охру глинистую.
Уже в «Илиаде» (VII в. до н. э.) мы читаем, что Ахиллес и Нестор умели накладывать повязку. В Средиземноморье ею служила морская губка. Гиппократ (ок. 460-377 гг. до н. э.) всегда использовал кипяченую воду и полотняные повязки, смачивал их, если требовалось, вином, раствором квасцов, растительным маслом, требовал, чтобы руки хирурга и материал были чистыми.
Древнеримский ученый А. К. Цельс (ок. 25 г. до н. э.-50  г. н. э.) уже знал, что раны свежие и хронические требуют разного подхода. К. Гален (129-199 гг.) делил раны на потерявшие и сохранившие вещество. По его мнению, те, что без потерь, заживают после простого склеивания, а другие надо вначале заполнить грануляциями. Эмпирическим методом все ищут, чем заполнить поврежденные ткани, но поскольку господствует теория о пользе гноеобразования, то прикладывают не только мед, но и навоз.
В средние века медицинская помощь в военных действиях оказывается только высшему сословию — феодалам-рыцарям. На поле боя травму обмывают водой или вином и перевязывают полотном. Лекарства — миндальный и оливковый соки, скипидар, травы, корни и листья растений. Использовали глину, золу, землю; некоторые прикладывали сало, свежеснятую шкуру животного, паутину, мочу и помет животных. Кровь летучих мышей почему-то считалась хорошим заживляющим средством.
От всех выгодно отличается Салернская школа (Италия). Ученик ее Б. де Лонгобурго смело заявляет, что не обязательно нагнаивать рану. Хирург Салернской школы Т. Боргоньони (1205-1296 гг.) осуждал прижигание ран, рекомендовал «сухой» метод лечения.
На мрачном фоне средневековья Западной Европы неплохо выглядят наука и культура стран Востока. Видный представитель медицины того периода Разес (850-923 гг.) первым начал применять хлопковую вату. Авиценна (980-1037) в «Каноне врачебной науки» запрещает исследовать рану немытыми руками, советует быстрее закрыть ее полосками чистого нательного белья, смоченного вином, дать покой.
 
Не перевязка, а пытка
Порох, ввезенный арабами в Европу, произвел революцию в военном деле. Появились пушки, ружья. В XV в. военный хирург Пфольспейндт подробно описывает огнестрельную рану, отравленную «пороховым ядом». Чтобы «выжечь» порох, к ней прикладывали раскаленное железо, заливали кипящим маслом или едкими химическими веществами. Экзекуцию оправдывали тем, что получали pus bonum et laudabile (гной хороший, похвальный): наличие его все еще считалось необходимостью успешного заживления.
В XVI веке в Западной Европе намечается прогресс медицинской науки. В 1546 г. Д. Фракасторо (1478-1553) выдвигает предположение о существовании мельчайших заразных частиц. Это был его вклад в учение об асептике. Французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590) отвергает всякие прижигания, делает мазевые повязки. В основе мазей — яичный желток, сулема, перуанский бальзам и скипидар.
К началу XIX в. накапливаются сведения по анатомии, физиологии, химии и физике, которые закладывают основу для расцвета хирургии. П. Ж. Дезо (1744-1795) предлагает хирургическую обработку ран. Его ученик Д. Ж. Ларрей (1766-1842) промывает их теплым солевым раствором, а гнойные — хлорноватистой жидкостью. Советует перевязывать (1 раз в 4-9 суток), чтобы обеспечить им покой.
Военный хирург И. Бильгер (1720-1796) прикладывает тампоны, смоченные нашатырем и камфорным спиртом. И все же даже блестящие военные хирурги вынуждены были ампутировать конечности из-за инфицированности. Солдаты погибали от сепсиса; бытовало мнение, что воздух действует на раны вредно и потому надо накладывать герметичные повязки.
 
Салют вате и хлорке
В первой половине XIX в. врачи считают, что повязка должна всасывать раневое содержимое. Идет поиск материалов, обладающих капиллярностью. Это главным образом корпия (расщипанная на нити хлопчатобумажная ветошь), льняная и конопляная пенька. Особой популярностью пользовалась повязка Г. Дюпюитрена (1777–1835). Она представляла собой кусок тонкого холста, смазанный воском, с многочисленными отверстиями. Поверх накладывалась и прибинтовывалась корпия.
Научно обоснованного метода еще не существовало. Даже в 50-60 гг. XIX в. после операций заживление ран первичным натяжением было редкостью. Врач и фельдшер, руками обмывающие травмы, заносили в них инфекцию.
К концу XIX в. Л. Пастером, Р. Кохом (1843-1910), П. Эрлихом (1854-1915) и другими учеными открыты возбудители инфекции и разработаны методы бактериологического контроля. Возникает учение об антисептике и асептике, а это уже поворотный пункт в учении о ране.
В 1846 г. венгерский акушер И. Земмельвейс (1818-1865) публикует трактат об использовании раствора хлорной извести для предупреждения родового сепсиса и близко подходит к созданию метода антисептики.
Н. И. Пирогов (1810-1881) настоятельно рекомендует «приготовлять корпию, компрессы и пр. не из грязного белья, не в госпитальных палатах и не самими больными. ...Такая корпия впитывает при изготовлении пыль со спорами и яйцами, находящимися в воздухе». Николай Иванович еще в начале 40-х гг. XIX в. при перевязках использовал хлорную известь и настойку йода, азотнокислое серебро, сернокислый цинк, винный и камфорный спирт.
 
Макинтош не прижился
Родоначальником антисептического лечения стал английский хирург Д. Листер (1827-1912). Его метод заключался в наложении так называемой листеровской карболовой повязки и распылении в воздухе раствора карболовой кислоты (2-5% водный раствор). Повязка Листера имела три слоя. Первый, прилегающий к ране, — шелковая ткань, пропитанная карболовой кислотой, второй — несколько слоев марли, смоченных в ней, третий — «макинтош» — прорезиненный воздухонепроницаемый материал.
Но повязка все же не прижилась, потому что вызывала отравления больных и медицинского персонала, раздражала рану. Зато гигиенические условия в больницах стали меняться разительно: чистоте палат, белья и перевязочного материала уделяли больше внимания.
В конце XIX в. для лечения ран предложили свыше 20 антисептических препаратов, самыми эффективными из них оказались йод, йодоформ, спирт, сулема, перманганат калия, нитрат серебра, ксероформ и др. Их мы используем до сих пор. Хирурги старались иметь «дышащие» и хорошо всасывающие раневое отделяемое перевязочные материалы: лен, кудельку, хлопок, мох, торф и др.
Хотя антисептике слагали оды, метод имел и теневую сторону: химия уничтожала полезные микробы в ране, нередко повреждала живые ткани. В основу профилактики раневой инфекции был положен новый принцип — не допускать загрязнения микробами всего, что соприкасалось с травмированной тканью.
Рост промышленного производства марли и ваты в конце XIX в. выручил хирургию. До этого предлагали лигнин (древесную вату), хорошо всасывающий содержимое раны, но из-за хрупкости такая повязка не получила широкого распространения.
Ватно-марлевую широко практикует J. S. Gamgee (1828-1886) — хирург Королевского госпиталя в г. Бирмингеме (Великобритания). Л. П. Пелехин использует при гнойных ранах тампоны из марли, льна с антисептическими растворами (ксероформ, йодоформ и др.). Н. В. Склифосовский (1836–1904), учитывая физические законы капиллярности и осмоса, выбирает льняные ткани. Большое значение в развитии учения о повязках имела работа М. Я. Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894). Он провел ряд блестящих экспериментов, изучил перевязочные материалы на всасываемость, гигроскопичность, пористость, капиллярность, теплопроводность.
Э.  Бергман, собрав материалы о войнах конца XIX в., рекомендует строго консервативное лечение огнестрельных ран — покой и повязки. Возникает постулат: «первичная повязка решает судьбу раненого». Главную опасность Бергман видит во вторичном бактериальном загрязнении, для защиты от него применяет окклюзионную (герметичную) повязку, преграждающую доступ воздуха.
 
Рану орошают, как поле
В 1876 г. Ф. Эсмарх предлагает индивидуальный перевязочный пакет. В России его впервые использует Н. А. Вельяминов в 1885 г.; правда, в армии пакет появился только в русско-японскую войну. Это были бинты и марлевые подушечки.
Артиллерийские залпы плодят несметное число осколочных ранений, осложняющих жизнь хирургам. Гной, газовая гангрена требуют пересмотра принципов врачевания ран. От окклюзионной повязки переходят к хирургической обработке повреждения (debridement), затем лечение проводят открытым путем: марлей с антисептиками тампонируют рану и выжидают, пока она заполнится грануляциями.
На Западном фронте получает распространение метод Каррель-Дакена: рана непрерывно орошается раствором хлорной извести через дренажные трубки. Хирурги практикуют лечение наложением вторичных швов. A. Райт (1880) вводит в зияющую полость тампоны, смоченные гипертоническим (10%) раствором поваренной соли, чтобы вызвать более обильный отток отделяемого. Кисея, вата, марля широко используются в годы Первой мировой войны.
В Российской армии применяют не только их, но и корпию, джут, льняную, древесную вату, паклю, пеньку, кудель (паклю после прочеса), гранулезу, уголь рисовой соломы, асбест, шерсть. Чтобы повязка не прилипала к ране, E Люмьер делает ее из широкопетлистой хлопковой сетки и пропитывает смесью мягкого парафина, воска и перуанского бальзама.
После Первой мировой интенсивно развивается учение о ране. Идет поиск новых, более эффективных антисептических средств. В 1932 г. получены красный, а затем белый стрептоцид, сульфидин и другие лексредства сульфаниламидного ряда, их называют химиопрепаратами и присыпают ими раны под повязку.
Совершенствуются перевязочные материалы. Создана вискозная индустрия; работают над пленкообразующими полимерами. И все же хирурги недовольны: повязки с различными медикаментами удлиняют сроки заживления ран, на коже образуются грубые рубцы и контрактуры.
Изобретение антибиотиков дает мощный толчок к развитию учения о ране и повязке. Последняя делается поэтапно. Вначале — давящая асептичная из индивидуального перевязочного пакета. Затем с антисептическими средствами. На табельном оснащении Красной Армии числились марля, вата и лигнин.
 
Химия перевесила хлопок?
Недостаток натурального хлопка подстегнул создать перевязочные материалы на полимерной основе. Появились непроницаемые, полихлорвиниловые и родственные им пленки. В 1944 г. T. Winsor и G. E. Burch, изучая физиологию кожи, определили, что скорость испарения влаги с ее поверхности составляет 234 г/м2х24 ч при относительной влажности атмосферы 50% и температуре воздуха 23,9°C. J. P. Bull (1948) создал полимерную пленку, соответствующую этим показателям.
Годом раньше G. Blaine получил альгинат кальция в виде пластин, рассасывающихся в тканях. Их тоже можно использовать как раневое покрытие. Пленкообразующие полимеры дешевле повязок других типов. R. H. Rice et al. (1955) предлагают полиэстеровую пленку с микроперфорациями, соединенную с абсорбирующей прокладкой. Сегодня она известна как Telfa-повязка.
Позже хирурги уже могли выбирать: протеолитические ферменты, иммобилизированные на матрицах, сорбционно-активные; обладающие пролонгированным антимикробным действием, коллагенсодержащие.
С середины 80-х гг. прошлого века ассортимент расширился. То, что накладывали на рану, уже умело создавать влажную среду, ускорять рост грануляций и миграцию эпителиальных клеток. Появились повязки с факторами роста.
Медицина шагнула далеко…
 
Десмургия*
Отдел малой хирургии, посвященный учению о повязках. Принято различать определение «повязка» от «перевязки». Последняя накладывается обычно только на раны или язвы и состоит из отдельных тканей и веществ, приводимых в непосредственное соприкосновение с раной. Первая же имеет задачей удерживать перевязочные средства и вообще накладывается с различными целями: для удержания перевязочных средств; для давления на больную часть тела, когда само давление требуется как лечебный прием (давящая повязка); для придания неподвижности (иммобилизации) пораженной конечности (неподвижные повязки), и др. С этой целью пользуются бинтами, косынками, платками и пращами.
 
Бинты бывают одноглавые, когда скатаны валиком, имеющим один свободный конец; двуглавые, когда они скатаны в два валика и оба конца бинта закатаны внутрь их и свободна только середина; и многоглавые (или сложные), когда к одному бинту пришивается под прямым углом еще один (Т-образный), два (четырехглавый, или двойной Т-образный) и более бинтов.
 
Кроме бинтов, для повязок употребляются еще платки, которые, будучи сложены различным образом, позволяют многовариантное их применение. Доктор Майор более  50 лет тому назад ввел их в хирургическую практику, поэтому подобные повязки называются также майоровскими. Перегнутый по диагонали платок дает косынку; перекрученный платок — жгут, применяемый с целью сильного сдавливания каких-либо частей тела (напр. при кровотечениях). Примеры разнообразного применения платков можно видеть на рис. 2, 7, 9, 12 и 14.
 
Пращевидные повязки часто с большим успехом заменяют бинтовые, как, например, это видно на рис. 1, 3 и 4.
хирургические повязки
 
* Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона.

Юрий АБАЕВ, доктор мед.наук профессор.


Комментировать


comments powered by HyperComments