Иван Жильцов: «Любому медику полезно критически взглянуть на ситуацию с позиции доказательной медицины»

23 марта 2020

Автор(ы):
Ирина Янушкевич


Фото автора.
Фото автора.
Кафедра персонализированной и доказательной медицины ФПКиПК ВГМУ — единственная в своем роде в Беларуси. К слову, в соседней России таких немногим больше. 
Но они основаны на базе кафедр клинической фармакологии или клинической лабораторной диагностики, в то время как витебская — независима. Ее предшественницей была кафедра клинической лабораторной диагностики, которая позже слилась с кафедрой общей и клинической биохимии.
О том, как ведется подготовка специалистов и чем важна доказательная медицина, в интервью «МВ» рассказал заведующий кафедрой персонализированной и доказательной медицины ФПКиПК ВГМУ доктор мед. наук Иван Жильцов.


«После того» не значит «вследствие того»

Иван Викторович, более 20 лет вы проработали на кафедре инфекционных болезней с курсом ФПКиПК. Как сложилось, что в 2017 году пришли в новую для себя область?

Я просто выступил с идеей, что вузу необходима кафедра персонализированной и доказательной медицины, и эту идею поддержало руководство университета. Хотя до этого, признаюсь, всерьез задумывался уйти из науки в практическое здравоохранение.

Изначально вопрос стоял о таком подразделении, которое занималось бы прежде всего подготовкой специалистов ВГМУ, и я настраивался работать именно с учеными:
рассказывать им, как проводить биомедицинские исследования, выполнять правильную статистическую обработку данных, чтобы повышать общий уровень отечественной науки. 

Но в процессе создания произошли некоторые изменения. Так, кафедра стала не общеуниверситетской, а ФПКиПК. Через полгода после открытия нам дали студенческий курс по персонализированной и доказательной медицине.

Кстати, если обратить внимание на название кафедры, то первое понятие в нем кажется мне не совсем удачно сформулированным. На Западе, на мой взгляд, есть более подходящий аналог — фармакогеномика, или фармакогенетика. Тем не менее и он полностью не отражает смысл.

Направление «персонализированная медицина» очень молодое (развивается с начала 2000-х) и перспективное. Суть его сводится к анализу углубленной, так называемой омиксной, информации о геноме и транскриптоме клетки, ее белковом составе и метаболических процессах, причем для этого используются сложные и дорогостоящие методы обследования. На основе полученных данных можно установить наличие у пациента наследственных заболеваний либо предрасположенности к таковым, выявить все соматические болезни, которыми он страдает, предсказать, как его организм будет реагировать на лекарственные средства и т. д. Это, в свою очередь, дает возможность либо подобрать наиболее эффективную комбинацию из известных препаратов и методов лечения, либо, в некоторых случаях, создать новый персонализированный препарат для конкретного пациента. Медицина тяготеет к персонализации, если можно так выразиться, с тех самых пор, как методик лечения стало более двух. В принципе, врачи всегда старались персонализировать план диагностики и лечения. Так что, на мой взгляд, сегодня радикальное отличие персонализированной медицины в сложности исследований, их стоимости и общем подходе.

А что подразумевает собой доказательная медицина?

Она, в отличие от персонализированной, начала развиваться раньше — с начала 1990-х годов. Основное положение: в клинической практике необходимо использовать только методы обследования и лечения, обладающие объективно доказанной эффективностью.

Действительно, до того как сформировались подходы доказательной медицины, очень многое врачами не принималось в расчет. Так, например, игнорировались когнитивные искажения, то есть систематические ошибки восприятия и анализа информации. Прежде всего, речь идет об эффекте плацебо — субъективном улучшении самочувствия пациента, иногда значительном, на фоне любой терапии, даже заведомо неработающей. Этот психологический феномен встречается часто: 70–90 % людей склонны демонстрировать эффект плацебо в той или иной степени. У 20–30 % он выражен, на уровне не самовнушения, а самогипноза. К слову, именно эта категория пациентов часто становится жертвой шарлатанов, использующих нетрадиционные методы лечения.

Следует помнить, что сам по себе эффект плацебо никого не лечит. Это улучшение не состояния, а самочувствия, не влияющее на динамику заболевания и частоту его неблагоприятных исходов. Однако, учитывая его распространенность, эффект плацебо нельзя не принимать во внимание. Поэтому, скажем, при проведении клинических исследований необходимо обязательно создавать контрольную группу, причем не такую, в которой участники не будут получать лечение, а такую, в которой они будут получать плацебо-препарат, не зная об этом.

У данного эффекта, кстати, есть много модификаторов. Дорогие плацебо-препараты, например, дают более выраженный плацебо-эффект, чем дешевые. Имеет значение даже их цвет: красные обладают более сильным обезболивающим плацебо-эффектом, желтые лучше воздействуют на тревожно-депрессивные расстройства, белые — на заболевания ЖКТ.

Второй момент, который часто игнорируется врачами, — это систематическая ошибка ложной корреляции. Чтобы ее понять, можно вспомнить выражение древних римлян: «После того» не значит «вследствие того». Классическая ситуация: вы назначаете пациенту какую-либо терапию, и на следующий день он чувствует себя лучше. Почему так происходит? Здесь может быть три варианта. Первый: лечение действительно помогает и подходит именно этому пациенту. Второй: у пациента проявляется тот самый эффект плацебо. Третий: пациенту стало легче просто потому, что такова особенность течения заболевания, при котором наступает самовыздоровление (при большинстве инфекционных болезней).

Правило «после того значит вследствие того», составляющее основу систематической ошибки ложной корреляции, хорошо работает, только если воздействие на пациента было сильное и одиночное, а срок между воздействием и эффектом от него невелик, причем других механизмов установления причинно-следственных взаимосвязей у мозга нет.

В целом же подобных когнитивных искажений, которые обязательно влияют на результаты анализа клинической информации, насчитывается около 200. Среди них попадаются очень известные, вроде систематической ошибки выжившего. К примеру, на основе анализа терапии, проводимой пациентам стационара на амбулаторном этапе, можно решить, что тот или иной метод лечения явно неэффективен, но при этом будет упущен из виду тот факт, что пациенты, успешно лечившиеся амбулаторно, не попадают в стационар, и, наоборот, в стационаре оказываются те пациенты, которым не помогло амбулаторное лечение. Возможно, метод лечения не срабатывает в 1 случае из 100, но именно таких пациентов мы и встречаем в больнице. Иными словами, нельзя оценивать причинно-следственные взаимосвязи на основе анализа исключительно объектов, непосредственно находящихся в поле нашего зрения, игнорируя все остальные. 

Как избежать систематических ошибок восприятия

Вы как-то сказали, что доказательная медицина — это попытка подвести научный базис под клиническую практику. Насколько она реализовалась?

За время своего существования доказательная медицина объединила разные научные методики, прежде всего, проведение рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Подобные если раньше и использовались, то только фармпроизводителями, а клиницистам были почти неизвестны. Вместе с тем при правильном применении данные методики позволяют полностью или практически полностью избежать упомянутых систематических ошибок восприятия. Сюда же можно отнести необъективность на этапах формирования групп пациентов и назначения им терапии, учета эффективности лечения и статистического анализа результатов исследования. К слову, на принципах доказательной медицины основывается большинство серьезных клинических исследований, проводимых в мире. На постсоветском пространстве, к сожалению, данные принципы нередко игнорируются.

Вообще в странах бывшего СССР преобладает медицина авторитетов, что очень хорошо видно на примере обучения молодых врачей на их первом рабочем месте. Почти всю информацию они получают от старших товарищей. С одной стороны, конечно, иначе и быть не может, с другой — очень часто таким образом усваиваются разного рода предрассудки, недостоверные рекомендации по обследованию и лечению, которые могут различаться в учреждениях.

Какие из них вы привели бы в качестве примеров?

И в амбулаторной, и в стационарной практике таких немало. В частности, повсеместно лекарственный электрофорез считается действенным. Поэтому данную процедуру проводят в любом физиотерапевтическом отделении. Но клиническая эффективность ее на самом деле не доказана.

То же самое можно сказать и о немалом числе препаратов на нашем рынке. Например, препараты альфа-интерферонов для перорального приема. На самом деле это противовирусные лекарственные средства узкого спектра действия. Они назначаются прежде всего при вирусном гепатите В, причем парентерально. При пероральном приеме альфа-интерфероны, как и другие белки, перевариваются в ЖКТ, разлагаются до аминокислот и в таком состоянии адсорбируются в стенки тонкого кишечника.

Или же гепатопротекторы: нет ни одного препарата из этой категории с доказанной эффективностью. Зато существует широкий спектр состояний, при которых их назначают. В этот же список можно включить и иммуномодуляторы, панкреатические ферменты. Последние выступают в качестве лекарственных средств только в тех случаях, когда поджелудочная железа отсутствует или работает плохо (например, при муковисцидозе, тотальной или субтотальной резекции железы). Но на деле их чаще назначают при переедании, острых или хронических диареях, хотя при этом поджелудочная железа сама продуцирует нужные ферменты в достаточном количестве.

На чем основывается работа вашей кафедры сегодня?

Ключевая цель — последипломная подготовка специалистов различных профилей. Считаю, что любому медику полезно критически взглянуть на сложившуюся ситуацию с позиции доказательной медицины.

Сама подготовка занимает 2 недели. Во время занятий мы рассказываем про когнитивные искажения восприятия, приводим примеры различных клинических исследований, объясняем, как работает современная медицина и почему она должна работать именно так, описываем наиболее актуальные достижения современной медицинской науки в области диагностики и лечения различных заболеваний.

Также мы разбираем препараты с доказанной и недоказанной эффективностью. Есть один нюанс: люди почему-то считают, что медицина может все, а если что-то и нельзя вылечить, то только из-за неграмотности или лени отдельных врачей. На самом деле медицина многого пока не может. Скажем, до сих пор неизлечимы деформирующий артроз, старческая энцефалопатия и целый ряд других хронических заболеваний. В таких случаях плацебо-препараты как раз и заполняют промежуток между тем, чего хочет пациент, и тем, что могут врачи.

Кроме того, на занятиях мы объясняем врачам, как оценивать методическое качество научных публикаций, где можно найти доказательную медицинскую информацию высокого качества, как прогнозировать межлекарственные взаимодействия и многое другое.

Несмотря на широкий профиль применения доказательной медицины, каких врачей все же больше среди слушателей?

Конечно, врачей терапевтических специальностей. В основном к нам на курсы приезжают терапевты и ВОП. Но они лидируют по численности и в целом в здравоохранении. 

Помимо этого, были у нас и хирурги, неврологи, акушеры-гинекологи, оториноларингологи, врачи лабораторной диагностики. Плюс некоторые медучилища присылают на обучение своих преподавателей.

А в этом году мы разработали 2 новых курса: по фармацевтическому консультированию для провизоров и по рациональной антимикробной и противовирусной терапии для врачей терапевтических специальностей.