По «минному полю» токсикологии

26 марта 2020

Автор(ы):
Ирина Янушкевич


Фото автора.
Фото автора.
Токсикологическое отделение  Витебской областной клинической больницы существует практически с момента создания в Беларуси профильной службы — уже 25 лет. За это время в регионе удалось решить много вопросов — в первую очередь по оказанию специализированной помощи  при острых отравлениях. 

Штат с расчетом  на агрессоров

Заведующий токсикологическим отделением и главный внештатный токсиколог ГУЗО Витебского облисполкома Александр Дыбаль, рассказал, что к ним поступают пациенты из Витебска и Витебской области с наиболее сложными случаями отравлений.

— Отделение рассчитано на 25 коек — как терапевтические, так и реанимации и интенсивной терапии. При этом по штату у нас около 40 человек. Это объясняется спецификой самих пациентов и оказываемой им медпомощи. Помимо врачей-токсикологов и анестезиологов-реаниматологов есть штатный врач-психиатр, а среди младшего медперсонала — санитары для наблюдения за пациентами. У более 80 % госпитализированных отмечаются различные изменения психики, в том числе временные нарушения. Скажем, у человека, который выходит из алкогольной комы, до полного выведения алкоголя из организма могут наблюдаться психомоторное возбуждение, неадекватное агрессивное поведение. Медсестра физически с ними не справится. В категорию агрессивных попадают и пациенты в запойных состояниях, с отравлениями медикаментами, в том числе страдающие различными психическими заболеваниями и состоящие на учете у психиатра.

Токсикологию, признается Александр Борисович, можно сравнить с хождением по минному полю, когда не знаешь, что ждет тебя в течение рабочего дня. Это экстренное круглосуточное поступление пациентов с различными отравлениями — алкоголем, лекарственными средствами, другими токсическими веществами. 

Выпить то, что  на глаза попадется

Изменения в структуре отравлений по Витебской области аналогичны в целом по республике. В начале работы токсикологического отделения первую позицию в этом списке удерживали медикаменты, на протяжении последних десятилетий их сменили этанол и другие виды спиртов. 

У пациентов в состоянии алкогольной комы и алкогольного опьянения могут возникнуть осложнения: западение языка с остановкой дыхания, рвота с аспирацией рвотных масс, что может привести к развитию аспирационной пневмонии. Токсическое действие спиртов влияет на сердечно-сосудистую систему, нарушает деятельность головного мозга. 

— За последние несколько лет увеличился процент отравлений метанолом и другими спиртами. Вовсе не за счет того, что люди активно потребляют технические жидкости, которые нелегально завозятся к нам в республику, — пояснил Александр Дыбаль. — Испытывая абстинентное состояние или находясь в запое, человек ищет, что ему выпить прямо сейчас. И когда на глаза попадается, например, емкость со стеклоомывателем, то он просто не замечает, что в составе не только этиловый, но еще и метиловый спирт, этиленгликоль, изопропанол и другие спирты. 

Основная масса пациентов с отравлениями спиртами, как правило, мужчины трудоспособного возраста (30–60 лет), не ведущие асоциальный образ жизни. Многие из них отправляются на работу в Россию, а когда приезжают обратно на выходные или праздники, расслабляются. Если смотреть ситуацию по районам, то наибольшее количество случаев за год отмечается в крупных городах (Орше, Полоцке, Новополоцке).

Есть среди пациентов токсикологического отделения и лица без определенного места жительства. Злоупотребляют они в основном либо настойкой боярышника, либо косметическими лосьонами. И зачастую этот контингент попадает сюда неоднократно, особенно в зимний период. По словам Александра Дыбаля, бывали случаи, когда утром выписывают пациента, а вечером его снова доставляет скорая медицинская помощь. 

— Приходилось сталкиваться и с алкогольным отравлением у детей (к нам доставляют после 12 лет). Главная особенность этой категории пациентов — выраженный рвотный рефлекс. И даже если отравление средней степени, а не тяжелой, что не является основанием для госпитализации у взрослых, то ребенка мы все равно возьмем. К счастью, таких случаев по области немного. 

На исход отравления влияет несколько факторов. Главный из них — время. Нередко пациенты, выпив вечером, засыпают. «Пусть проспится», — считают родственники. А утром уже не могут разбудить из-за состояния комы, — не алкогольной, а вызванной воздействием выпитого токсического вещества. Для таких пациентов прогнозы более тяжелые.

— При отравлениях спиртами помощь необходимо оказывать в первые часы. Ведь с течением времени токсическое вещество всасывается, попадает в кровь, метаболизируется, а продукты метаболизма токсичнее самого вещества (летальный синтез), — подчеркнул Александр Дыбаль. — Самое простое лечение при отравлении этанолом — сделать промывание желудка и провести инфузионно-дезинтоксикационную терапию с форсированным диурезом. 

Еще один важный момент: при отравлении метанолом или этиленгликолем антидотом является этиловый спирт, следовательно, у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, такое отравление будет протекать несколько легче. 

«Уксусный» спад

Что касается отравлений лекарственными средствами, то, как правило, они связаны с суицидальным поведением. Хотя в некоторых случаях люди принимают большое количество препаратов для самолечения, не задумываясь о последствиях. 

— Доля таких отравлений сократилась, в том числе в Витебской области, поскольку домашние аптечки уменьшились. Теперь в них преимущественно те препараты, которые назначены по необходимости: обезболивающие, жаропонижающие, гипотензивные, легкие снотворные. Реже сталкиваемся с моноотравлениями. В качестве суицидальных попыток люди принимают медикаменты разных групп (обычно 3–5) из тех, что были в доме. 

Сократилось и количество отравлений уксусной кислотой — ежегодно 2–3 на всю область. А лет 10–15 назад, когда эта жидкость была в свободной продаже, данная группа пациентов была гораздо обширнее. Учитывая тяжесть последствий, именно врачи выступили за ограничение реализации уксусной кислоты. 

— В то же время, насколько я знаю, в России и других постсоветских странах эта проблема до сих пор актуальна, — уточнил Александр Дыбаль. — Когда я был на съезде токсикологов в Санкт-Петербурге, то специалисты из Таджикистана в своих докладах отметили, что отравления уксусной кислотой у них занимают ведущую позицию в структуре, преимущественно суицидальные отравления среди девушек. А основная проблема заключается в том, что за помощью они обращаются через сутки-двое, когда уже возникают тяжелые осложнения, недостаточность и декомпенсация.

В токсикологическое отделение ВОКБ до сих пор попадают пациенты с отравлениями другими веществами разъедающего или прижигающего действия, в частности щелочами, кислотами. В 90–95 % по чистой случайности из-за неправильного хранения таких жидкостей, к примеру, в бутылках из-под минеральной воды или спиртного.

Минимизировать дефекты

Александр Дыбаль обращает внимание, что существует ряд особенностей в плане диагностики. Диагноз «отравление этанолом», с которым сотрудники скорой медпомощи, как правило, доставляют пациентов в приемное отделение, может быть не окончательным. 

— Необходимо учитывать, что на фоне алкогольного опьянения или алкогольной комы могут быть черепно-мозговые травмы, травмы внутренних органов, нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы, гипергликемическое или гипогликемическое состояние. Мы собираем анамнез: что случилось, где нашли человека, как долго он находился в таком состоянии. Кроме того, оцениваем его кожные покровы, дыхание, рефлексы, ссадины, проводим ряд диагностических исследований. И уже на основе всех данных ставим диагноз. Более того, даже запах алкоголя или ацетона не всегда является показателем алкогольного отравления. К примеру, он может быть у больных сахарным диабетом с кетоацидозом. Поэтому ситуацию нельзя рассматривать узко и односторонне. 

Специалист добавил, что врачам токсикологического отделения ВОКБ проще проводить дифдиагностику, учитывая профессиональный стаж работы, широкий спектр диагностических возможностей самого медучреждения и наличие в Витебске химико-токсикологической лаборатории. В районах в этом плане возможности относительно ограничены. Тем не менее, если какие-то из исследований недоступны, то как можно скорее необходимо транспортировать пациента, к примеру, в межрайонный центр. 

Чтобы минимизировать подобные дефекты в оказании медпомощи при отравлениях, во всех районах Витебской области регулярно проводятся семинары для врачей разных специальностей. На этих встречах разбираются основные моменты, на которые необходимо обращать внимание при диагностике и лечении.

Александр Дыбаль:

Нам уже удалось решить вопрос с целесообразностью промывания желудка. Почему-то некоторые медработники и пациенты считают, что при отравлениях это неосновная процедура. Но когда работаешь в токсикологии более 25 лет, ее необходимость не вызывает сомнений. Причем начинать промывание желудка надо еще в домашних условиях беззондовым методом, если нет острых состояний, при которых оно противопоказано. Тем самым из организма удаляется часть токсических веществ, а значит уменьшается риск серьезных осложнений. Второй раз промывание желудка — только уже с помощью зонда — должна провести бригада скорой медпомощи. Потому что так называемый «ресторанный» способ не дает полного эффекта. Третий раз выполняется в стационаре до «чистых промывных вод», что говорит о качестве процедуры. И даже если пациент отказывается от промывания, нельзя идти у него на поводу.

Особенно важно разбирать все нюансы диагностики и оказания медицинской помощи при отравлениях с молодыми специалистами, которые приходят в профильные отделения. Ведь сегодня в медуниверситетах токсикология изучается коротким курсом, а этого недостаточно. Так что полностью освоить ее можно только на рабочем месте.

Цифры

За 2019 год в Витебской области пролечено более 3 000 токсикологических пациентов. Около 60% случаев составили отравления, связанные с действием этилового и других спиртов. По поводу токсического действия лекарственных средств помощь получили около 400 человек. Свыше 60 отравлений вызваны веществами разъедающего действия, наркотическими веществами — 40. Что касается последних, то, как и по всей стране, пик таких отравлений в регионе прошел несколько лет назад. Незначительное количество пациентов поступает с укусами ядовитых змей, отравлениями ядовитыми растениями и грибами (63), угарным газом и продуктами горения (47). К слову, уже более 15 лет в Витебской области нет ни одного случая отравления бледной поганкой.