Александр Чучалин: «Болезнь имеет четыре очерченных этапа»

30 марта 2020


Заведующий кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, основатель НИИ пульмонологии, академик РАН Александр Чучалин рассказал о лечении коронавирусной инфекции в спецпроекте телеканала RT «Эпидемия с Антоном Красовским». С  разрешения правообладателя «МВ» публикует выдержки  из интервью,  адаптированные  для печати.

«Вы один из лучших пульмонологов Европы, но вы же сейчас и в главной группе риска по коронавирусу. Дайте, пожалуйста, рекомендации для людей вашего поколения и чуть помладше, то есть для тех, кто, как мы видим, действительно подвержен риску высокой летальности, — и в Китае, и в Италии, и в Иране».

«Самой первой группой риска являются люди, которые контактируют с животными, представляющими биологический резервуар. Скажем, в 2002 году (эпидемия тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). — Прим. ред.) это были африканские кошечки, в 2012 году (эпидемия ближневосточного респираторного синдрома (MERS). — Прим. ред.) —  верблюды, а сейчас до конца не установлено. Больше данных, что это определенная разновидность летучих мышей, которых китайцы употребляют в пищу. Летучая мышь к тому же распространяет коронавирус через испражнения. Происходит обсеменение, допустим, продуктов на рынке — морепродуктов или каких-то иных. Так преодолевается межвидовой барьер. Но когда мы говорим об эпидемии, то эта фаза уже пройдена. Сейчас человек заражает человека.

Коронавирусы — весьма распространенная вирусная инфекция, и человек с ней встречается в жизни много раз. Ребенок в течение года до десяти раз переносит заболевания, которые мы называем острой простудой. А за ней стоят определенные вирусы. Так вот второе место по  распространенности занимает как раз коронавирус. Проблема в том, что от этих вроде бы безобидных возбудителей отмахивались, никогда не могли понять причинно-следственных связей. Скажем, ребенок простыл, у него насморк, ну и что за этим стоит? Не так уж важно, ведь в течение двух недель малыш (или взрослый) переболеет — и все бесследно исчезнет.

А вот в 2002-м, затем в 2012-м и теперь уже в 2020 году ситуация качественно изменилась. Потому что те серотипы, которые стали циркулировать… Следует признать, что они поражают эпителиальные клетки. Общеизвестно, что эти клетки выстилают дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему. Отсюда у человека симптомы легочные, кишечные, при исследовании анализов мочи тоже «нагрузку» выделяют...

У этих новых штаммов есть свойство вступать в контакт с рецепторами второго типа ангиотензин-превращающего фермента. Именно с этим рецептором связано такое серьезное проявление, как кашель. Поэтому у больного, у которого появляются симптомы поражения нижнего отдела дыхательных путей, характерный признак — кашель. Значит, поражаются эпителиальные клетки самых-самых дистальных отделов дыхательных путей. Эти дыхательные трубочки очень крохотные. Бронхи, бронхиолы, респираторные бронхиолы… Чтобы произошла диффузия газов на поверхности альвеол, они проходят как раз этот участок дыхательных путей».

«Значит, первый симптом — это кашель...»

«Нет, первое — это насморк, першение в горле.»

«Но говорят, что насморка как раз и нет».

«Это все проблемы больших данных. Обработаны 74 тысячи историй болезни, и у всех ринорея была. Биологическая мишень вируса — эпителиальные клетки. В носу, орофарингеальной области, трахее, потом мелких бронхиолах, поражение которых является особенно опасным. Происходит резкий срыв иммунитета. Объяснение этому явлению, которое сегодня дает наука, — вовлекается в процесс белок, который называется интерферониндуцированный протеин-10. Именно с этим белком связана регуляция врожденного и приобретенного иммунитета. Как это увидеть? Это очень глубокое поражение лимфоцитов».

«То есть у вас лимфопения — падают лимфоциты, что видно на общем анализе крови?»

«Да. Могут быть лейкоциты повышены, тромбоциты повышены, но более устойчивой является именно лимфопения, то есть лимфотоксический эффект вирусов.

Болезнь имеет как минимум четыре очерченных этапа. Первый этап — это вирусемия. Безобидная простуда, ничего особого нет. Семь дней, девять — приблизительно в этом интервале. А вот начиная с девятого дня по 14-й ситуация качественно меняется, потому что именно в этот период формируется вирусно-бактериальная пневмония. После поражения эпителиальных клеток в анатомическом пространстве дыхательных путей происходит колонизация микроорганизмов, в первую очередь тех, которые населяют орофарингеальную область. Поэтому эти пневмонии всегда вирусно-бактериальные.

В норме нижний отдел дыхательных путей стерилен. Так устроен механизм защиты. Но когда вирус внедрился и нарушил этот барьер, там, где была стерильная среда в легких, начинают колонизироваться, размножаться микроорганизмы».

«Итак, не вирус вызывает пневмонию?» 

«Нет, пневмонию вызывают ассоциации «вирус — бактерии». И вот здесь появляется то самое окно, где врач должен проявить свое искусство. Потому что часто вирусемический период проходит как легкая простуда, недомогание, насморк, температура небольшая, субфебрильная. А вот когда кашель усилился и появилась одышка — это два признака, которые говорят: стоп, перед тобой уже качественно другой пациент.

Если ситуация не контролируется и болезнь прогрессирует, наступают еще более серьезные осложнения. Это респираторный дистресс-синдром, шок. Человек не может дышать самостоятельно. У него некардиогенный отек легкого. И если кардиогенный отек мы можем лечить с помощью определенных лекарственных препаратов, то этот только с помощью ИВЛ или экстракорпоральной гемоксигенации.

Если человек переносит эту фазу, то иммуносупрессия, вызванная поражением приобретенного и врожденного иммунитета, становится губительной, и у больного присоединяются такие агрессивные возбудители, как синегнойная палочка, грибы. И те случаи смерти, которые произошли, — у 50 %  пациентов, длительно находившихся на ИВЛ, все альвеолы заполнены грибами.

Грибы появляются тогда, когда глубокая иммуносупрессия. Какая судьба ждет человека, который перенес все это? То есть он перенес вирусемию, потом вирусно-бактериальную пневмонию, затем респираторный дистресс-синдром, некардиогенный отек легкого и еще септическую пневмонию. Будет он здоров или нет? Сегодня медики во всем мире озабочены именно этим: что ждет тех, кто тяжело перенес коронавирусную инфекцию? Проблема очень важная. Потому что практическая медицина стоит перед фактом резкого роста так называемых легочных фиброзов. У этой группы лиц, перенесших коронарную инфекцию, в течение года формируется фиброз легкого. Легочная ткань уплотняется, легкое становится как жженая резина, если проводить аналогию».

«К вам попадает пожилой человек, у него диагностирован коронавирус. Идет девятый день,  когда его еще не надо  на ИВЛ класть. Как будете его лечить?»

«Таких больных мы пока не лечим, потому что нет специфических лекарственных средств, которые надо применять в этой фазе. Панацеи нет. Потому что лекарство, которое бы действовало на вирусемию, на вирусно-бактериальную фазу, на некардиогенный отек легкого, на сепсис, — панацея, такого просто не может быть.

Простудное состояние — одно дело. А другое дело — когда вирусно-бактериальная пневмония, это принципиально иная вещь. Очень важно подчеркнуть, что только антибиотиками помочь такому больному проблематично. Здесь должна быть обязательно комбинированная терапия, которая включает средства, стимулирующие иммунитет. Мы назначаем, скажем, цефалоспорины четвертого поколения в комбинации с ванкомицином. Такая комбинация — широкая, потому что очень быстро идет смена грамположительной и грамотрицательной флоры. А вот какой иммуномодулирующий препарат использовать — это вопрос для научного исследования.

Итак, мы знаем, что резко пострадал иммунитет. И понимаем высокую уязвимость человека к той инфекции, которая у него начинает колонизироваться в дыхательных путях. Но четкой линии терапии пока не имеем. Больным в такой ситуации могут помогать иммуноглобулины. Потому что это заместительная терапия. Чтобы не разыгрался сепсис, по крайней мере, чтобы пациенты не вошли в фазу сепсиса, назначают высокие иммуноглобулины. Американские врачи пробуют применять средство, которое используется при лихорадке Эбола. Это аналог нуклеозидов, который действует на те механизмы в клетке, которые противостоят репликации вируса. Эту группу препаратов применяют при герпесе, цитомегаловирусе и т. д.

Президент США Дональд Трамп собрал всю научную верхушку, всех, кто мог бы высказаться по перспективным препаратам. Два вопроса, которые он поставил: насколько ученые США близки к внедрению вакцины и есть ли в стране препараты, которые могли бы защитить?»

«Вакцину обещали через полтора года…»

«Да, совершенно точно. Это два года. А препарат, на который возлагаются надежды, называется ремдесивир. Есть, конечно, и другие препараты, которые активно изучаются. Перспективным считается применение мезенхимальных стволовых клеток. Но на какой стадии? Когда фиброз».

«Как человек, который много лет занимается патологией от астмы  до пневмонии, можете как-то попытаться спрогнозировать развитие этой эпидемии, например, в России?»

«Ну, если брать за основу ситуацию с коронавирусом 2002 года, у нас ни одного заболевшего не было… У российского здравоохранения есть сильные стороны, которые я хотел бы подчеркнуть. Это работа санитарной службы. Она действительно сделала максимум для того, чтобы защитить страну. А вторая — это работа «Вектора», который за предельно короткое время сделал диагностические системы. Они были протестирован в CDC, и был получен сертификат, указывающий на высокую специфичность и чувствительность. 

Если опять вернуться к опыту 2002 года… Особенно уязвимым был медицинский персонал.  Не могу не вспомнить Карло Урбани, вирусолога из Милана. Он сделал очень и очень много. Я считаю, это просто подвиг врача. Он был экспертом ВОЗ, как раз по коронавирусам, я с ним встречался по линии Всемирной организации здравоохранения. Тогда его направили в Ханой. Во Вьетнаме уже была паника. Врачи перестали выходить на работу. Средний и младший персонал тоже. Больные есть, а врачебного и медицинского персонала нет…

Урбани оценил ситуацию. С трудом ему удалось переломить ее, снять все эти панические настроения, которые были тогда в госпитале. Но самое главное — он стал общаться с правительством и добился закрытия страны на карантин. Возражения были сильными: пострадают экономика, туризм и так далее. В общем, он нашел нужные слова, сумел убедить. И Вьетнам стал первой страной, которая вышла из эпидемии. Урбани посчитал, что его работа закончена. Он набрал материал для вирусологического исследования и сел в самолет, который летел в Бангкок. Там его ждали американские вирусологи, они должны были встретиться. Уже в самолете он понял, что заболел. Тем же, чем и эти несчастные вьетнамцы в том госпитале. И он начал все записывать: время такое-то — чувствую себя так-то и так-то. За три часа полета он стал инвалидом, который самостоятельно подняться и двигаться не может. Вот то самое окно, когда пневмония присоединяется, — оно может быть предельно коротким. Перед тем, как по трапу с огромным трудом спуститься, последнюю запись оставил: «Я машу им рукой, чтобы они ко мне не подходили». А американцам сказал: давайте контактировать не будем. Он умер в реанимационной палате. Было вскрытие. И из легочной ткани был выделен штамм, который назвали его именем — «Урбани-2». Вот вам история настоящего подвига. И трагедия, конечно».

«Какие рекомендации вы можете дать человеку, который не хочет обнаружить вирус у себя…» 

«В первую очередь это хороший уход за слизистой носа и орофарингеальной областью. Промывать тщательно. Эффективен лаваж. Должно прийти ощущение свободного дыхания. Очень важна орофарингеальная область за увулой. Там тоже нужно делать лаваж. Прополаскивайте, не ленитесь делать это до тех пор, пока не придет чувство чистых, хороших дыхательных путей. Это средство самое эффективное. 

Когда присоединяется кашель — желательно все-таки применять те лекарства, которые мы прописываем больным бронхиальной астмой, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снимают спазм. А вот чего нельзя делать — это применять глюкокортикостероиды. Репликация вируса резко нарастает. Есть, конечно, больные с астмой, которые находятся на терапии ингаляционными стероидами. Тут нужны индивидуальные решения. Конечно, 2020-й войдет в историю медицины как год новых болезней. Мы должны это признать. Две новые пневмонии пришли. Это пневмония, которая вызывается электронными сигаретами, вейпами, и сейчас в США от этого умерли несколько тысяч подростков. У них тоже развивается респираторный дистресс-синдром, о котором мы с вами ведем разговор. В литературе поднимаются очень серьезные вопросы: роль коронавирусов в трансплантологии. Одна из проблем — это облитерирующий бронхиолит, который возникает при пересадке легких и костного мозга. Стволовых клеток. Собственно говоря, все хорошо сделано, все нормально, человек ответил на эту терапию, но начинает нарастать проблема дыхательной недостаточности. И причину этих бронхиолитов «поймали» — это коронавирус... То есть новое знание пришло».

Видео интервью можно посмотреть здесь.