Как снизить частоту делирия в больнице

04 ноября 2019


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Почему это важно. Нарушения сознания у пациента могут свести на нет все старания хирургов и реаниматологов. После операции пациент оказывается в незнакомой и пугающей обстановке: он подключен к оборудованию, не имеет возможности свободно двигаться, круглосуточно горит свет, вокруг незнакомые люди. На фоне боли и дискомфорта у человека нередко наступает срыв адаптации, дезориентация мышления, что проявляется в виде психоза, или делирия. Развивается психомоторное возбуждение, беспокойство, пациент мечется, кричит, выдергивает из себя катетеры и трубки. Приходится его фиксировать, что вызывает еще большую агрессию и страх. Из-за делирия человек может находиться в реанимации более длительное время, что повышает риск внутрибольничной инфекции и осложнений. Поэтому делирий — серьезный фактор риска госпитальной смертности, с которым важно бороться. 

Пускать родных 

На практике это не требует кардинальных изменений протоколов и новых лечебных методов.

— Если проанализировать зарубежный опыт профилактики делирия, то большой эффект приносит снижение так называемых ятрогенных факторов, — отмечает врач-анестезиолог-реаниматолог отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации № 1 10-й ГКБ Светлана Пухнаревич. — В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетеры должны быть удалены в минимальные сроки (они индивидуальны в каждом случае). Важно, чтобы у пациентов, особенно тех, кто в возрасте, была возможность пользоваться слуховыми приборами и очками. В пределах видимости должны располагаться часы и календарь с указанием текущей даты.

Подход к посещению реанимаций родными должен быть персональным. У многих пациентов это предупреждает развитие или смягчает проявление делирия: люди чувствуют психологическую поддержку семьи, снижается ощущение брошенности и изолированности. 

Приблизить условия к домашним в реанимации невозможно из-за особых санэпидемтребований, но какие-то мелочи допустимы. Например, беременной, которая недавно длительно лечилась у нас в реанимации, мы позволили оставить фотографию первого ребенка, плеер. 

Также важно размещать ширмы между кроватями, чтобы люди имели личное пространство и не наблюдали за манипуляциями с соседями по палате. Все это поможет снизить тревожность и избежать серьезных нарушений сознания у пациентов.

Уменьшать седацию

— Еще один действенный способ борьбы с делирием — снижение глубины седации там, где это возможно, — говорит доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО кандидат мед. наук Ольга Светлицкая. — Седация широко используется в реанимациях. Например, при переводе на ИВЛ с целью снижения дискомфорта у пациента. 

Сегодня мы имеем уже более совершенную дыхательную аппаратуру, которая позволяет поддерживать самостоятельные попытки вдоха, «дышит» вместе с пациентом. 

Необходимость в седации становится меньше. И это важно, поскольку международные исследования показали, что у людей, которые перенесли критические состояния и длительно находились в ОРИТ, после выписки часто наблюдаются симптомы депрессии, тревоги и так называемого посттравматического стрессового расстройства. Как раз введение с целью седации бензодиазепинов, морфина связано с повышенным риском развития таких расстройств.  

Были разработаны международные специализированные протоколы, включающие ежедневные прерывания седации. В этом году выходят Национальные рекомендации по анестезиологии и реанимации, в которых также закреплена позиция по минимизированию седации.

Улучшать выхаживание

Профилактика делирия не ограничивается только изменениями в интерьере и врачебной коммуникации. Важно, чтобы у пациента не атрофировались мышцы, не образовывались пролежни и чтобы он как можно быстрее покидал ОРИТ. 

— Первые признаки атрофии в диафрагме, например, развиваются уже через 18 часов ИВЛ, — приводит пример Ольга Светлицкая. — Чем дольше пациент лежит, тем больше он слабеет, увеличивается риск вторичной инфекции и неблагоприятного исхода. Поэтому необходимо, чтобы с пациентами как можно раньше начинали заниматься реабилитологи. 

Нужно не только увеличивать штат реабилитологов, но и закреплять их за реанимациями. В итоге это окупит себя, поскольку стоимость койко-дня в реанимациях намного выше, чем в обычных отделениях больницы. В мире с реанимационными пациентами уже давно работают команды специалистов. Нам тоже нужно осваивать такой подход.

Стремительное развитие хирургии, выполнение высокотехнологичных вмешательств привело к тому, что выживают самые сложные, тяжелые, возрастные пациенты, но и время их пребывания в реанимации увеличивается. Поэтому наравне с медицинскими технологиями должна развиваться и система реабилитации таких пациентов после перенесенных критических состояний и в послеоперационном периоде.

Взгляд психиатров

По мнению психиатров, больничный делирий —  это не психическое заболевание, а реакция головного мозга на внешние раздражители, поэтому в первую очередь нужно их устранить и работать с соматической проблемой. Тогда и лекарственных  средств потребуется намного меньше.

Клинические рекомендации по лечению делирия любой этиологии Американской психиатрической ассоциации содержат уже названные экспертами пункты. Добавим те, которые не прозвучали:
  • любой, кто вступает в контакт с пациентом, должен помогать ему восстановить ориентацию;
  • пациента нужно убедить в том, что испытываемые им затруднения  типичны и обычно носят временный и обратимый характер;
  • родственникам и друзьям пациента нужно рассказать о делирии и заверить, что проблема обратима;
  • призвать родственников и друзей пациента успокоить его и помочь ему восстановить ориентацию, а также сделать обстановку более узнаваемой, окружив знакомыми предметами.
Базовые условия  для профилактики  и снижения негативных  проявлений делирия 
  • Регулировать освещение
Исследование Парижской университетской клиники показало, что естественный дневной свет в палате снижает уровень галлюцинаций и двигательного беспокойства у пациентов по сравнению с искусственным освещением. Точно так же важно, как освещается палата в ночное время: пациенту нужно дать возможность выспаться, т. к. сон — хорошая профилактика психозов. 

Хотя в реанимациях нет возможности полностью выключить свет, но приглушить его вполне допустимо. Во многих реанимациях после реконструкции ночники встроены в консоли, которые слегка освещают оборудование, но не светят на пациента. 
  • Устроить поудобнее
Важная деталь — положение в кровати. Когда человек приходит в себя, нужно приподнять изголовье, чтобы он не смотрел целый день в потолок, дать возможность лечь, как ему удобно.
  • Позитивно общаться 
Важно, чтобы врач улыбался и обращался к пациенту по имени. Это устанавливает доверие и зачастую помогает человеку вспомнить, как его зовут. С пациентом необходимо беседовать и объяснять каждую манипуляцию (когда он участвует в этом процессе, то меньше боится). 
  • Обеспечить гигиену
Когда человек приходит в сознание, даже такая мелочь, как помыть голову, почистить зубы, сравнима с эффектом работы реабилитолога: ощущение чистоты, обновления очень мотивирует пациентов и возвращает веру  в выздоровление.
  • Дать возможность отвлечься 
Когда человек выходит из комы или длительно находится в реанимации, нужно дать ему возможность делать привычные вещи. Можно слушать радио в наушниках, смотреть фильмы и мультфильмы. Родственники могут принести фотографии членов семьи, рисунки детей и внуков. Это особенно важно для пожилых людей, чтобы стимулировать их память и эмоции. 



Комментировать


comments powered by HyperComments