Лишение дееспособности: проблема социальная или медицинская?

11 марта 2020

Автор(ы):
Анна Крючкова,   Оксана Журавлёва (фото)


В общественные организации и СМИ за защитой своих прав часто обращаются люди, лишенные дееспособности. Из-за заболевания они существенно ограничиваются в правах, теряют квартиры, попадают в интернаты, выйти из которых крайне сложно. Психиатры в таких ситуциях ключевые фигуры:  от их решения во многом зависят судьбы этих пациентов. Что может сделать медицинское сообщество для прозрачности и гуманизации процесса лишения и восстановления дееспособности? Представители общественных организаций задали назревшие вопросы экспертам Государственного комитета судебных экспертиз, врачам-психиатрам и обсудили эту проблему в редакции «Медвестника».
 
С учетом опыта и компетенции
 
Олег Граблевский, юрист просветительского правозащитного учреждения «Офис по правам людей с инвалидностью» 



— Конвенция о правах инвалидов исходит из того, что люди не могут ущемляться в правах по причине медицинского диагноза. На практике же из-за психического расстройства пациенты сталкиваются с существенными ограничениями. Их лишают дееспособности по инициативе родных, поликлиник, прокуратуры. 

Приведу пример из нашей практики. У военного медика, который когда-то был ранен в Нагорном Карабахе (из-за этого у него, возможно, начались проблемы с психикой), было «убеждение», что исполком хочет отнять его квартиру. Он писал много жалоб. Суд назначил судебно-психиатрическую экспертизу. Мы порекомендовали ему на время снизить социальную активность и попытались найти помощников-волонтеров. Я лично написал в КГБ просьбу учесть, что человек всю жизнь отдал государству. В итоге прокуратура отозвала иск о лишении его дееспособности, человек спокойно живет, никому не причинил вреда. 

Наша практика показывает, что суд, принимая решение о признании человека недееспособным, опирается главным образом на экспертизу эксперта  Госкомитета судебных экспертиз, который ставит диагноз и дает оценку состоянию здоровья. Поэтому наш главный вопрос медикам: есть ли предпосылка к тому, чтобы оценка человека производилась не только с точки зрения диагноза и понимания значения своих действий, но учитывались также его компетенции, возможности самостоятельного проживания, прошлый опыт, социальные связи и другие социальные факторы? Как сместить фокус на поддержку, а не на изоляцию человека? Как правозащитники могут на это влиять?

С 1 августа 2020 года вступят поправки в Гражданский кодекс: начнет действовать понятие ограниченной дееспособности, что, по идее, должно гуманизировать процесс. Но если сам подход не изменится, это вряд ли решит проблему. Поэтому диалог с врачами и экспертами необходим.

Нужно уходить от понятия «недееспособность»

Ольга Доминикевич, директор социально- благотворительного учреждения «Есть дело»



— Проблема восстановления дееспособности актуальна для проживающих в психоневрологических интернатах (ПНИ). Многие из этих людей могли бы жить вне стен учреждения. Мы до сих пор не можем понять, почему по достижении 18 лет все проживающие здесь люди лишаются дееспособности, причем автоматически. Это значительно усложняет процесс деинституализации интернатов. 

Общественные организации многое делают для гуманизации системы. В частности, с 2006 года реализуются проекты по открытию в интернатах отделений сопровождаемого проживания, цель которых — подготовить людей к самостоятельной жизни и восстановить дееспособность. В рамках проектов восстановлены в дееспособности и живут самостоятельно 33 выпускника. Но процедуру проходили не с первого раза и не все. Ребята были обескуражены вопросами экспертов комиссии: «Сколько планет в Солнечной системе и как они называются?», «Знаешь ли ты, как попасть из Минска в Париж?» Разве эти вопросы определяют возможность человека жить самостоятельно? Поэтому нас очень интересует, 
насколько сегодня  возможен другой подход: не лишать человека дееспособности, а определять возможность к самостоятельному проживанию  исходя из объема необходимого сопровождения.  Такой принцип используется во многих странах.

В оценке должны участвовать не только психиатры

Светлана Блай, директор международного общественного объединения «Голос сердца».



— Наша организация давно разрабатывает тему деинституализации взрослого населения ПНИ. Надо было видеть, в каком состоянии интернаты находились 20 лет назад, обреченные на заброшенность. Очевидным был первый шаг — создание образовательного пространства для населения интернатов. В рамках нашего проекта в ПНИ были открыты оборудованные всем необходимым центры обучения и развития, где проходили обучение люди с потенциалом. Их оказалось немало. 

Национальный институт образования разработал учебно-методический комплекс для занятий, были написаны программы и методические рекомендации для специалистов. Первого сентября со всеми учащимися в стране они начали получать знания. Это был праздник! Непрерывное образование стало каждодневным занятием. Но что потом? Мы поняли, что наступило время выбора и обучения будущей профессии. А для этого нашим ученикам нужно вернуть дееспособность. 

Мы продвинулись до трехмесячного обучения в колледже. Двенадцать человек получили сертификаты об окончании курсов по профессии «столяр», «швея», «работник зеленстроя». Сейчас мы получаем долгожданный подарок — частичное возвращение дееспособности. Нам кажется, что наравне с психиатрами к этому вопросу могут подключиться социальные работники и реабилитологи. 

Новое законодательство  расширит возможности экспертов

Татьяна Островская, заместитель начальника  Управления сложных судебно- психиатрических экспертиз  Главного управления судебно- психиатрических экспертиз  центрального аппарата Государственного комитета судебных  экспертиз, эксперт-психиатр



— Безусловно, эта проблема комплексная, она затрагивает не только медицинскую, но также социальную и законодательную сферу. Я отвечу на прозвучавшие вопросы исходя из своей компетенции. 

Хочу сразу подчеркнуть, что эксперты прекрасно понимают ответственность, которую несут, выдавая свое заключение. Наличие диагноза психического расстройства не является критерием для лишения дееспособности. Эксперт проводит комплексную оценку разных сторон жизни человека. 

Классификация, которой руководствуются психиатры в своей деятельности, имеет четкие, понятные, верифицируемые критерии психического расстройства. Без них диагноз не может быть поставлен. Другое дело, что для обычных людей критерии расстройства не так очевидны, как для психиатра, поэтому может возникать непонимание нашей работы.

По поводу приведенных в качестве примера вопросов, которые задавали при восстановлении дееспособности. Оценка сугубо школьных базовых знаний никогда не является основанием для решения вопроса о способности человека понимать значение своих действий и руководить ими. Мы прекрасно осознаем, что эрудиция ребенка, жившего в интернате, может заметно отличаться от эрудиции детей, воспитывающихся в семье. Поэтому помимо базовых знаний анализируются навыки социального функционирования, социальной понятливости, которые определяют возможность жить самостоятельно. И хорошо, что сегодня существуют общественные организации, которые помогают людям освоить эти навыки и реализовать свои права. Это очень важная работа.

Люди с психическими заболеваниями наиболее уязвимы. Известны случаи, когда преступники лишали их имущества, иногда и жизни. Поэтому у экспертов двойная задача: защитить их права и при этом дать гарантии, что они не пострадают из-за внешних причин.

Ситуация меняется: вводится понятие «ограниченная дееспособность». Судебные эксперты принимали активное участие в разработке этих новшеств и приветствуют их законодательное закрепление. Это даст нам возможность избежать крайностей (дееспособен/недееспособен), уменьшит стигматизацию в психиатрии и расширит права пациентов. 

Эксперты готовы рассматривать любую информацию о человеке, которую стороны процесса и опекуны могут предоставлять. Например, при подаче заявления о восстановлении дееспособности можно ходатайствовать в суде, чтобы были опрошены соседи, друзья, работники интерната, можно собрать пакет документов в произвольной форме с показаниями свидетелей, характеристикой человека. Действующее законодательство предусматривает такие возможности. 

Хочу подчеркнуть, что заключение эксперта — лишь один из источников доказательств для суда. При сомнениях, недостаточной ясности и в иных случаях, предусмотренных законодательством, суд вправе назначить дополнительную или повторную экспертизу. При этом не всегда в экспертном заключении содержится вывод о наличии оснований для признания человека недееспособным, часто суды отказывают в лишении дееспособности или восстанавливают ее.

Диагноз не обнуляет личность 

Оксана Шилова, заведующая лабораторией клинико-эпидемиологических исследований РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, врач-психиатр-нарколог высшей категории



Знаково, что мы обсуждаем эту сложную проблему совместно с общественными организациями. Именно так эти вопросы решаются в мире, где происходит деинституализация психиатрии и перенос акцента с оказания стационарной медпомощи на социальную поддержку и помощь в обществе. 

Это менее страшный и более демократичный путь. Слово «страшный» я упомянула не случайно. Сегодня популярно такое движение, как антипсихиатрия, когда по целому ряду причин психиатров наделяют демоническими чертами, мол, мы портим жизнь людям, ставя свои диагнозы. Одна из причин такого недоверия, как уже отметила моя коллега, в том, что для обычных людей критерии диагноза непонятны. Часто на приеме я слышу фразы вроде: «Вы хотите сказать, что мой сын сумасшедший?!» Зачастую людям невозможно объяснить критерии нашей работы, они не готовы слушать и принимать. 

К примеру, здесь приводился пример насчет «убеждений». Это тяжелейшая жизненная драма пациентов с хроническим бредовым расстройством, когда эти убеждения болезненные, не поддаются коррекции, нарушают состояние и поведение человека, что может иметь печальные последствия.

Грань между ограничением прав и социальной защитой пациентов очень тонкая. В некоторых странах большинство бомжей — как раз пациенты с психическими расстройствами, не имеющие страховки и средств для лечения и пребывания в домах-интернатах. Зато они живут так, как считают нужным. Хорошо это или плохо — открытый вопрос. 

Наших пациентов часто находят в антисанитарных условиях, в квартирах с отключенным газом и водой. Мы понимаем страх соседей и родственников, но и страдания пациента, которого лишают дееспособности и помещают в интернат помимо его желания. Часто психиатров спрашивают: вы можете гарантировать, что этот человек не причинит вреда себе и окружающим, что справится сам? Далеко не всегда. Мне искренне жаль людей, у которых есть потенциал к самостоятельной жизни, но обстоятельства складываются так, что рядом нет тех, кто взял бы за них ответственность.

Да, система организации помощи достаточно жесткая, но зато прозрачная и исключает злоупотребления (психиатры и судмедэксперты подчиняются разным ведомствам).

Диагноз ничего не обнуляет: человек остается личностью со своими особенностями. Поэтому, конечно, было бы идеальным оценивать состояние с позиции объема необходимого сопровождения, как это происходит в ряде стран, где исходят не из ограничений, а из возможностей пациента, где развивается система помощников, тьюторов, воспитателей и т. д. Насколько возможен такой подход у нас — проблема не медицинская, а социальная, экономическая и законодательная. В нашей реабилитационной концепции, кстати, такой дифференцированный подход заложен. Но на практике пока реализуется не всегда.

Как врач я всегда стараюсь учитывать социальную ситуацию пациента, оценивать, что ему принесет диагноз, что отнимет. 

Поэтому я рада, что есть общественные организации, которые профессионально занимаются помощью нашим пациентам, защитой их прав. У нас общие цели — восстановить и сохранить реабилитационный потенциал человека.

Комментарий

Анна Жданова,  официальный представитель центрального аппарата  Государственного комитета судебных экспертиз:

«Законодательство предоставляет возможность активно участвовать в процессе лишения/восстановления дееспособности, а также задать экспертам интересующие вопросы в ходе судебного заседания. Также можно ходатайствовать перед судом о поручении проведения экспертизы или привлечении к ее производству других специалистов (соцработников, реабилитологов, других врачей, сотрудников научных кафедр медицинских и иных вузов). 
Судмедэксперт работает с теми документами, которые получает по решению суда. У сторон есть право собрать пакет документов и просить суд предоставить их для оценки эксперту.

Мы открыты для диалога. Всегда есть возможность позвонить по указанным на сайте Государственного комитета телефонам и уточнить вопросы, касающиеся различных аспектов работы эксперта, либо направить обращение — устное, письменное или электронное.» 

По закону   

Что может человек  с ограниченной  дееспособностью

С 1 августа 2020 года Законом Республики  Беларусь от 17.07.2018 № 135-З  статья 30 Гражданского кодекса будет изложена  в следующей редакции.

Гражданин, дееспособность которого ограничена вследствие психического расстройства (заболевания), вправе самостоятельно:

1) совершать мелкие бытовые сделки;
2) совершать сделки, направленные на безвозмездное получение выгод, не требующие нотариального удостоверения либо госрегистрации;
3) совершать сделки по распоряжению средствами, предоставленными попечителем или с согласия последнего третьим лицом для определенной цели или свободного распоряжения;
4) получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими.

Совершать другие сделки такой гражданин может с согласия попечителя.

От редакции

«Медвестник» продолжит  обсуждать эту тему. В следующих публикациях мы попросим поделиться своим видением проблемы специалистов РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации.