«Наши пациенты очень быстро смолкают...»

18 мая 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Пациентов с CoViD-19 спасают не только врачи. Самые тяжелые неизбежно оказываются на руках персонала отделений реанимации и интенсивной терапии. Там, где проходит граница между жизнью и смертью. Казалось бы, медсестрам не привыкать быть на передовой. Но эта неожиданная война даже их застала врасплох. 

Свенья Фегели, старшая медсестра отделения интенсивной терапии и реанимации клиники высшей категории в Байерне (Германия), заразилась на работе в самом начале эпидемии. Сейчас она снова в строю. В интервью «Шпигель» фрау Фегели рассказала, чем отличаются пациенты с коронавирусной инфекцией от других тяжелых пациентов и почему уход за ними такой трудозатратный и эмоционально сложный.


Как вы можете описать состояние пациентов, поступающих в ваше отделение?

«Что касается клинической картины, это очень тяжелые пациенты. Просто поражает, насколько быстро им становится плохо, их состояние может резко ухудшиться буквально за минуту. Нехватка дыхания настолько острая, что им не до страхов или паники. Такое ощущение, что в их легких больше нет газообмена. Вдох ценнее всего. Пациенты очень быстро смолкают, затихают, они послушны, по крайней мере мы не видим явных признаков беспокойства».

Какой уход вы обеспечиваете?

«Тяжелые пациенты с CoViD-19 чаще всего нуждаются в интубировании и проведении искусственной вентиляции легких. Я работаю в интенсивной терапии больше десяти лет. И обычно пациенты, у которых сильная одышка, есть затруднение дыхания, даже если их состояние ухудшается, имеют какой-то запас времени. Но здесь это исключено». 

Как вы готовите пациента к ИВЛ?

«В принципе в клинике во всех помещениях, которые предусмотрены для размещения пациентов с CoViD-19, есть центральная система газоснабжения, респираторы и шланги, мониторы, системы подачи и отвода, катетеры. 

Оборудование подготовлено и отлажено. 

Если индекс оксигенации в легких ниже 150, шансов не интубировать пациента не остается. Неинвазивная вентиляция легких через маску далеко не всегда приводит к клинически значимому результату. Если у пациента тахипноэ и он делает больше 30 дыхательных движений в минуту, это говорит о том, что долго он не продержится. Вентиляция проводится в очень глубоком аналгоседировании. Нам приходится применять непривычно высокие дозы седативных препаратов».

Насколько нагружено ваше отделение?

«У нас 16 действующих реанимационных коек, сейчас 12 из них заняты. Есть еще резервные койки, которые мы подключаем при всплеске поступления пациентов. 

Мы по-прежнему мало знаем об этой болезни. И ведет она себя непредсказуемо. Например, у нас была 50-летняя пациентка, которая заразилась от своей 90-летней матери. Мать прошла лечение в обычной палате, а вот дочь в очень тяжелом состоянии три недели провела на ИВЛ».  

Что происходит, когда пациент поступает в отделение интенсивной терапии?

«Сначала мы подключаем его к системе мониторинга, например, для регистрации пульса и артериального давления. Подключаем центральный венозный катетер для введения лекарств, стабилизирующих кровообращение. Обычно проводим интубацию. И рентген легких должен быть сделан».

Как на все это реагируют пациенты?

«Чаще всего они способны лишь слегка кивнуть. Конечно, мы разговариваем с пациентом, объясняем, что намереваемся выполнить. Рассказываем, что собираемся его «усыпить», чтобы поддерживать дыхание и дать возможность легким восстановиться. Большинство просто кивают и благодарны за помощь. Но, впрочем, в этом состоянии они не могли бы сказать «нет», даже если бы очень захотели».

Насколько важна психологическая помощь в такой ситуации?

«Это одна из самых важных задач в уходе. Врачу часто приходится консультироваться или делать телефонные звонки родственникам, в эти моменты мы не оставляем пациента брошенным, объясняем ему все простыми словами, порой просто держим за руку. Даже если пациент погружен в глубокий медикаментозный сон, нужно разговаривать с ним. Я всегда сообщаю, когда вхожу в комнату или когда покидаю ее, всегда рассказываю спящему пациенту, что мы намерены его повернуть, поменять позицию. Никогда не знаешь наверняка, что фиксирует подсознание».

А есть пациенты, которые на это реагируют?

«Иногда вы видите повышение артериального давления или учащение пульса. Хотя пациенты с CoViD-19 в очень глубокой седации, интубированы через трахею…» 

Зачем нужно класть пациента на живот?

«Цель в том, чтобы улучшить кровообращение и вентиляцию легких и в итоге — газообмен. Мы поступаем так всегда с любой легочной недостаточностью, не только в случаях с CoViD-19. Невозможно пациентов вентилировать только в положении на спине. Всех больных без исключения приходится поворачивать на живот. 

Мы соблюдали такой алгоритм: 18 часов на животе, 6 часов на спине. При переворачивании приходится пациентов почти всегда релаксировать, так как механическое раздражение приводит к тому, что пациент начинает «бороться» с аппаратом ИВЛ — кашляет. Это контрпродуктивно.  

Ситуация, когда пациенты долго лежат на животе, сложная. Через два-три дня такой тактики появляются пролежни на лице. Они заживают, но крайне неприятны для больного. Поэтому стараемся прокладывать лицо, суставы, все места соприкосновения тела с матрасом. 

Мы используем вакуумные матрасы со сменяющимся давлением. Подкладывание валиков под бедра крайне полезно. Для лица — подушки из мягкого поролона с вырезами для глаз, носа, губ. Человек лежит лицом вниз, не нагружая шею, шейные позвонки.  Рекомендовано также заклеивать соски у пациентов, так как наступает быстрый некроз у всех без исключения, кому этого не сделали».

Целый комплекс заботы о пациенте на искусственной вентиляции…

«Разумеется. А еще мы проводим анализ газов крови почти каждый час и при необходимости корректируем вентиляционное давление, частоту дыхания или кислород, чтобы обеспечить оптимальную вентиляцию. Мы вводим лекарства, моем и ухаживаем за пациентами, регулярно меняем их положение в постели, чтобы избежать пролежней. 

Как минимум один раз за смену осуществляется уход за глазами, носом и ртом, дыхательная трубка перемещается в другой угол рта. И, конечно же, мы отслеживаем значения на мониторе, пульс, артериальное давление, насыщение кислородом. Мы всегда устанавливаем на устройствах предел тревоги, чтобы своевременно получать информацию, если одно из значений ухудшается или пациент начинает дышать, например».

Такое может случиться?

«Да, хотя не должно. Особенно когда пациент лежит на животе, он должен глубоко спать, чтобы такого не случилось. Мы также обращаем внимание на все распространенные признаки бодрствования, например движения».

Вы можете оставить такого пациента одного?

«У нас есть центральный монитор, на котором мы можем видеть показания всех пациентов. Кроме того, своего рода радионяня установлена в коридоре, чтобы мы могли немедленно реагировать, например, если респиратор издает сигнал тревоги или заканчивается прием лекарств. 

А вообще перевод больных после длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание — это целое искусство. Такой процесс может длиться до трех недель. 

Если вы снимаете пациента с искусственной вентиляции легких, ему потребуется индивидуальный уход. В условиях эпидемии это, к сожалению, не может быть в полной мере реализовано».

Как происходит отлучение от ИВЛ?

«Есть разные отправные точки. Вы начинаете сокращать подачу средств для седации и ждете. Пациент проявляет признаки бодрствования? Он начинает морщиться? У него появляется собственное дыхание? Часто цель состоит в том, чтобы найти баланс: пациент должен быть достаточно бодрым, чтобы иметь возможность дышать самостоятельно, но в то же время достаточно защищен медикаментозно, чтобы не испытывать стресс».

Как реагируют пациенты, когда просыпаются?

«Нельзя ожидать осмысленных реакций, пациенты просыпаются не сразу. Некоторые застревают в своего рода промежуточном мире на несколько дней. Многие реагируют изменением кровяного давления, частоты сердечных сокращений, начинают потеть или даже тянуться к вентиляционному шлангу. Это очень сложный этап в уходе. Мы пытаемся вывести пациента из специального режима дыхания вентиляционной машины и восстановить самостоятельное дыхание».

Как долго длится этот этап?

«Зависит от возраста и продолжительности вентиляции. С молодыми людьми без каких-либо серьезных патологий это происходит через день или два. Но для пожилых, чьи дыхательные мышцы ослабели, да еще с нагрузкой на все системы организма, это может затянуться иногда на недели. Многим также не удается самостоятельно дышать на постоянной основе или их приходится повторно интубировать из-за других осложнений, что мы часто наблюдаем у пациентов с CoViD-19. Многие также проходят диализ, поскольку почка часто является первым органом, который выходит из строя из-за крайней нехватки кислорода».

Вряд ли возможно заботиться о пациенте более сложным образом…

«Да, это часто на максимуме сложности, но, знаете, есть такая вещь, как профессиональный азарт. И есть опыт успеха, это окрыляет. Моей самой молодой пациентке с CoViD-19 было 35 лет. Она пережила острый респираторный дистресс синдром, вернулась и больше не нуждается в вентиляции…»