С дремлющей инфекцией — не дремать!

26 марта 2019

Автор(ы):
Светлана Хорсун


Фото из архива редакции.
Фото из архива редакции.
По инициативе ВОЗ в 1993 году туберкулез был объявлен глобальным бедствием. Что изменилось за это время? С этого вопроса началась беседа корреспондента «МВ» с координатором программ по инфекционным заболеваниям Странового офиса ВОЗ в Беларуси Вячеславом Граньковым.


Социально-экономический кризис 1990-х годов вызвал резкий рост заболеваемости и смертности от туберкулеза. Это совпало с одновременно разрастающейся эпидемией ВИЧ-инфекции.

Доктор Арата Кочи, руководитель туберкулезной программы ВОЗ в те годы, назвал заболевание «забытой эпидемией». 

Именно ВОЗ объединила мировые усилия, чтобы изменить ситуацию.

В 1995-м начала повсеместно внедряться глобальная стратегия ВОЗ по контролируемому лечению туберкулеза. Появилась эффективная терапия ВИЧ-инфекции, обеспечена ее доступность. Проведены широкомасштабные эпидемиологические исследования распространенности мультирезистентного туберкулеза (МЛУ-ТБ), которые показали нарастающий кризис, особенно в постсоветских странах. По оценкам ВОЗ, с 2000-го по 2017 год было предотвращено около 54 миллионов случаев смерти от туберкулеза. Заболеваемость в мире снижается в среднем на 2 % в год, в Европейском регионе ВОЗ — на 5 %.

Вячеслав Иванович, какова сегодня эпидситуация в Беларуси? 

Если говорить об оценочной заболеваемости туберкулезом в Беларуси (37 на 100 тыс. в 2017-м), то она значительно ниже среднемировой (133) и несколько выше, чем в Европейском регионе ВОЗ (30). 

В 2018 году зарегистрировано 1 916 новых случаев туберкулеза (в 2008-м — 4 634) и 460 рецидивов (в 2008-м — 739). От туберкулеза умерли 242 человека (в 2008-м — 831). Важно отметить, что темп снижения заболеваемости (в среднем 11,9 % в год на протяжении последних пяти лет) и смертности (в среднем 14,7 %) в Беларуси значительно выше мирового и среднеевропейского. 

Что вызывает беспокойство?

Высокая доля МЛУ-ТБ как среди впервые выявленных случаев (37 %), так и среди ранее леченных (67 %). Причем профиль лекарственной устойчивости с каждым годом ухудшается: если в 2014 году доля наиболее резистентного туберкулеза (с широкой лекарственной устойчивостью, ШЛУ-ТБ) среди всех случаев МЛУ-ТБ составляла 10,5 %, то в 2018-м уже 48,5 %. 

Лечение резистентного туберкулеза более токсичное, длительное и дорогое.

Почему, на ваш взгляд, резистентный туберкулез получил столь широкое распространение?

Если мы говорим о начальных этапах эпидемии МЛУ-ТБ, то причинами формирования резистентного туберкулеза были неадекватные режимы химиотерапии, бесконтрольное применение антибиотиков, самовольное прекращение лечения и т. д. В распространении МЛУ-ТБ основную роль играет трансмиссия резистентных микобактерий. Близость и длительность контакта с бактериовыделителем при несовершенстве мер инфекционного контроля — главные факторы, способствующие трансмиссии. 

Система лечения туберкулеза все еще предполагает госпитализацию на продолжительное время?

Данная практика не только дорогая и экономически неэффективная, но и создает повышенный риск перекрестной инфекции по причине внутрибольничного заражения. Кстати, полное генетическое секвенирование микобактерий, организованное РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии при поддержке ВОЗ в супранациональной референс-лаборатории в Стокгольме, подтвердило, что большая часть наших  — это заражение новой микобактерией туберкулеза.

Можно ли обезопасить себя в стационаре?

Нужно соблюдать меры инфекционного контроля: обучение пациентов гигиене кашля, использование респираторов медицинскими работниками, естественная и механическая вентиляция, бактерицидные лампы (микобактерии погибают под воздействием ультрафиолета в течение 2–3 минут) и т. д.

Важно сформировать мотивацию к лечению...

И поддерживать ее на протяжении всего курса терапии. Пациентам, находящимся на амбулаторном лечении и регулярно посещающим врача, выдаются продовольственные наборы, оплачивается проезд в общественном транспорте. Широкое распространение получило видеоконтролируемое лечение туберкулеза, когда пациент записывает прием препаратов на смартфон и через интернет отправляет медсестре. Это избавляет от необходимости ежедневно приходить в медицинское учреждение. На 1 февраля 2019 года почти 700 человек воспользовались такой возможностью. 

У нас по-прежнему сохранилось принудительное лечение пациентов, которые по разным причинам прерывают терапию или отказываются от нее. Обучение медработников навыкам мотивационного консультирования и эффективной коммуникации помогло бы совершенствовать работу в данном направлении. 

Рассадником такой инфекции всегда были тюрьмы…

Действительно, скученные условия просто идеальны для распространения МЛУ-ТБ. В последние годы профилактике и лечению туберкулеза в пенитенциарной системе уделялось значительное внимание: многие специалисты прошли обучение на базе Сотрудничающего центра ВОЗ в Баку, проведено переоснащение лабораторий, обеспечен доступ пациентов в тюрьмах к новейшим препаратам.

Любое заболевание проще предупредить, чем лечить. Какова роль в профилактике туберкулеза первичного звена?
Врачи первичного звена играют большую роль в раннем выявлении заболевания. Важно обращать внимание на симптомы, которые могут быть характерны для туберкулеза: кашель более двух недель, повышенная температура в течение длительного времени, усиленное ночное потоотделение, кровохарканье, потеря веса. А вот излишнего флюорографического скрининга нужно избегать, ограничившись рекомендованными ВОЗ группами риска.

Поменялись ли подходы к лечению?

Во-первых, при поддержке ВОЗ и Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией в Беларуси начато преобразование системы оказания противотуберкулезной помощи с постепенным переходом на амбулаторную модель. Пилотным регионом стала Брестская область, но уже в текущем году к ней присоединились все регионы страны. 

Конечная цель данных преобразований — уйти от модели, основанной на количестве стационарных коек. На 1 января 2019 года в противотуберкулезных стационарах Беларуси насчитывалось 2 930 коек — больше, чем среднегодовое число новых случаев и рецидивов, вместе взятых.

Во-вторых, широко внедряются новые (бедаквилин, деламанид) и перепрофилированные препараты. Результаты в первой когорте пациентов довольно впечатляющие: 178 из 192 (92,7 %) прошли лечение успешно.

Проанализировав опыт нашей страны, ВОЗ предложила передать отделу науки и образовательному центру РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии функции Сотрудничающего центра ВОЗ по внедрению новых препаратов и режимов лечения М/ШЛУ-ТБ. Это знак высочайшей оценки уровня наших специалистов.

Кто болеет туберкулезом в Беларуси и есть ли среди заболевших врачи?

Самый большой риск заражения у членов семьи и друзей, то есть тех, у кого был частый и длительный контакт с заболевшим. Подвержены также люди со сниженным иммунитетом, например живущие с ВИЧ, алкогольной зависимостью и т. д. Заболеваемость туберкулезом медработников снижается: если в 2008 году было 103 случая, то в 2018-м — 23.