Аппарат заменит препарат

14 ноября 2017

Автор(ы):
Татьяна Арант


Фото Анатолия Дрибаса, Минск.
Фото Анатолия Дрибаса, Минск.
Республиканский научно-практический семинар «Аппаратные технологии в психиатрической и наркологической практике» собрал в РНПЦ психического здоровья 120 участников. Психиатры-наркологи, психотерапевты и клинические психологи ознакомились с возможностями современных аппаратных технологий в диагностике и лечении психических расстройств. Участники семинара посетили мастер-классы по проведению сеансов электросудорожной терапии, транскраниальной магнитной стимуляции и транскраниальной микрополяризации.

Сотрудники РНПЦ психического здоровья готовы делиться опытом с коллегами, которые планируют освоить аппаратные методы. В следующем году специалисты из регионов смогут пройти обучение в центре, отметила заместитель директора по науке Татьяна Докукина.

Магнитный антидепрессант

Анна Маслюкова, 
начальник отдела медико-
методического сопровождения 
компании «Нейрософт» 
(Россия)

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — неинвазивный, безболезненный метод стимуляции головного мозга посредством переменного магнитного поля. Для проведения сеанса используют магнитный стимулятор. Процедура безопасна при соблюдении рекомендаций, изложенных в руководствах. Риск индуцирования судорог менее 0,003 %. 

Абсолютное противопоказание к проведению ТМС только одно: наличие в непосредственной близости от работающего койла устройств, контролирующих физиологические функции (кохлеарного имплантата, лекарственной помпы и др.). Остальные противопоказания (эпилепсия или судороги в анамнезе, беременность, различные повреждения головного мозга, алкоголизм, депривация сна) являются относительными. Однако перед началом сеанса врач обязан провести скрининг на выявление противопоказаний.

ТМС применяют с диагностической и терапевтической целью. Для диагностики используют одиночные или парные импульсы, для лечения — ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС). Низкочастотная рТМС (до 1 Гц) оказывает тормозящий эффект, высокочастотная (более 1 Гц), наоборот, возбуждает.

Эффективность рТМС в лечении депрессии была доказана еще в 2007 году. В США более 300 человек участвовали в рандомизированном плацебоконтролируемом мультицентровом исследовании, длившемся от 4 до 6 недель. Было установлено, что пациенты, получавшие реальную стимуляцию, имели значительное улучшение симптоматики в сравнении с группой, получавшей плацебо. В результате американское 

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило применение рТМС в государственных масштабах. Сейчас метод используют преимущественно для лечения пациентов с монополярным депрессивным расстройством, которое не поддается фармакотерапии.

Российские психиатры гораздо реже прибегают к рТМС. Обычно ее применяют с диагностической целью, а также для реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Помимо этого рТМС прописана в стандартах при новообразованиях гипофиза, болезни Альцгеймера и задержке полового развития у детей. В России вопрос с ТМС пока находится в подвешенном состоянии. 

Обследование проводит врач функциональной диагностики, но с тем, кто будет заниматься лечением, возникают сложности. Казалось бы, если оказывается воздействие физическим фактором, значит, это дело физиотерапевта. Однако попробуй найди физиотерапевта, который решится воздействовать на головной мозг. На мой взгляд, ТМС логично заниматься неврологам для лечения профильной патологии и психиатрам-наркологам, когда речь идет о терапии психических расстройств и наркологических заболеваний.

Лечебный потенциал рТМС

Марина Минзер
заведующая отделением 
функциональной диагностики 
РНПЦ психического здоровья

 В нашем центре установлен единственный в республике 
магнитный стимулятор с системой охлаждения койлов, предназначенный для диагностики и терапевтического воздействия.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция применяется для лечения психических и неврологических заболеваний. Метод эффективен при депрессии, в т. ч. терапевтически резистентной, негативных симптомах шизофрении, панических атаках, посттравматическом, обсессивно-компульсивном и хроническом болевом расстройстве. В числе показаний также инсульт с неврологическим дефицитом, мигрень, болезнь Паркинсона.

Во время сеанса рТМС на головной мозг пациента воздействует магнитное поле в диапазоне от 0,4 до 2,1 Тл. Обычные аппараты магнитотерапии не обладают столь высокой интенсивностью. Режим и зону воздействия врач подбирает индивидуально, в зависимости от заболевания. Перед проведением рТМС специалист определяет порог моторного ответа (минимального значения магнитного стимула, на который возникает движение мышц кисти) и по его значению устанавливает силу магнитного поля, применяемого при лечебном воздействии. Процедура безболезненна и безопасна для здоровья, ее продолжительность примерно 30 минут. 

Курс лечения от 10 до 30 сеансов.

ЭСТ: старый метод на новый лад 

Павел Королевич
научный сотрудник отдела 
психических и поведенческих расстройств 
РНПЦ психического здоровья 

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — немедикаментозный метод лечения психических и поведенческих расстройств, невосприимчивых к фармакотерапии, а также состояний, требующих экстренной медпомощи (тяжелый депрессивный эпизод со стойкими суицидальными намерениями, отказом от пищи и воды, фебрильная кататония, злокачественный нейролептический синдром). 

Метод основан на аппаратном воздействии электрического тока заданных характеристик на головной мозг пациента с целью развития генерализованного судорожного приступа, оказывающего лечебный эффект.

Впервые ЭСТ применили в 1938 году итальянские врачи Уго Черлетти и Лючио Бини при лечении шизофрении. 

Они получили впечатляющие результаты, однако процедура имела множество побочных эффектов (когнитивные нарушения, повреждения костно-мышечного аппарата, нарушения дыхания и другие). В 1950-е годы ЭСТ модифицировали: перед сеансом начали применять анестезию и мышечную релаксацию. С появлением новых антипсихотиков и антидепрессантов электросудорожная терапия отошла на второй план.

Вспомнили о ней в 1980-х, когда стало увеличиваться количество пациентов, невосприимчивых к медикаментозному лечению. Появились новые устройства для ЭСТ. Использование токов с короткоимпульсной прямоугольной формой сигнала значительно снизило риск развития когнитивных нарушений.

РНПЦ психического здоровья — единственное медучреждение в республике, где проводится модифицированная ЭСТ. Кабинет работает с мая 2015-го. До августа нынешнего года здесь провели 1 832 сеанса, пролечили 256 пациентов. Выполняет процедуру мультидисциплинарная бригада, в которую входят психиатр-нарколог, анестезиолог-реаниматолог, медсестра-анестезист и санитарка. Применение анестезии, непрерывной оксигенации при положительном давлении и миорелаксации обеспечивает безопасность метода для пациента.

Показания к проведению ЭСТ — терапевтически резистентная шизофрения, резистентные формы биполярного аффективного расстройства, депрессивные эпизоды в рамках рекуррентной депрессии или шизоаффективного расстройства, устойчивые к лекарственным средствам.

Электросудорожная терапия противопоказана при внутричерепных опухолях и других объемных образованиях с выраженным повышением внутричерепного давления, а также при декомпенсированной кардиологической, неврологической и легочной патологии.

Решение о назначении курса ЭСТ принимает психиатр-нарколог кабинета электросудорожной терапии совместно с лечащим врачом пациента. Длительность курса в среднем составляет 6–12 сеансов с периодичностью 2–3 сеанса в неделю.

Перед началом курса необходимо провести обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, оценку психического статуса, клинико-лабораторные исследования (с обязательным определением уровня электролитов сыворотки), консультации врачей-специалистов (терапевт, невролог, хирург, гинеколог, стоматолог), а также компьютерную ЭЭГ. Назначение лексредств корректируют, по возможности их прием во время курса отменяют. 

Антиконвульсанты, в т. ч. бензодиазепины, подавляют судорожный приступ и тем самым осложняют проведение процедуры. Препараты лития могут усиливать когнитивные побочные эффекты, антихолинергические средства — усугублять когнитивную дисфункцию. Из-за экстрапирамидных нарушений типичные антипсихотики повышают риск аспирации во время сеанса. Как правило, вдвое снижается доза L-допы, поскольку электросудорожная терапия потенцирует действие этого препарата.

Электроды накладывают одним из двух способов — билатеральным или унилатеральным. Когда необходим быстрый клинический ответ, проводят билатеральную ЭСТ.

Начальную дозу стимуляции подбирают индивидуально исходя из того, что доза должна вызывать «качественный приступ» без побочных эффектов. Для этого используют метод определения судорожного порога (количество энергии импульса постепенно увеличивается до развития генерализованного судорожного приступа) либо возрастной метод. 

Для билатерального способа наложения электродов процент энергии аппарата ЭСТ равен половине возраста пациента (заряд величиной 2,5 мКл за год жизни при силе тока 900 мА), при унилатеральной — возрасту пациента (5 мКл за год жизни). У большинства пациентов доза стимула, установленная по возрастному методу, соответствует полученной пороговым методом.

Во время курса ЭСТ судорожный порог пациента возрастает, поэтому дозу энергии импульса необходимо увеличивать. Если приступ становится слабее, в следующий раз добавляют 5–15 %, а если вообще не развивается, то 20–40 %.

Алгоритм проведения сеанса ЭСТ: подготовка пациента, анестезия, введение миорелаксанта, электровоздействие, контроль состояния в восстановительном периоде.

Сеанс проводится натощак (6 часов после приема пищи). Пациенту устанавливают периферический внутривенный катетер, накладывают манжету для измерения АД и датчик, измеряющий SpO2, а также электроды для записи двухканальной ЭЭГ, ЭМГ, ЭКГ.

В качестве премедикации используется атропин 0,4–0,6 мг внутривенно. Вводная анестезия — пропофол 
1 мг/кг внутривенно. Миорелаксант — сукцинилхолин 1–1,5 мг/кг внутривенно. ИВЛ продолжается, пока у пациента не восстановится самостоятельное дыхание.

После введения миорелаксанта следует подождать 2–3 минуты до исчезновения фасцикуляции в области стоп, а затем провести электростимуляцию.

Качество судорожного ответа оценивают по клиническим и инструментальным данным. Длительность приступа по данным ЭЭГ должна быть не менее 30 с, индекс постиктального подавления более 80 %, индекс межполушарной когерентности более 90 %. Частота сердечных сокращений в ходе приступа должна превышать 130 ударов в минуту.

Возможные осложнения электросудорожной терапии: постприступная тахикардия или гипертензия (купируют внутривенной инъекцией эсмолола 1 мг/кг), постприступные головные и мышечные боли (назначают НПВС — ацетаминофен, кеторолак в дозе 15–30 мг), преходящие нарушения памяти.

Для снижения когнитивных побочных эффектов применяют унилатеральное наложение электродов, ультракороткие и короткие импульсы, уменьшают частоту сеансов до 1–2 в неделю, а также используют метод «прерывания пропофолом» (внутривенно вводят 0,5 мг/кг пропофола через 20 с после окончания стимуляции).

Как показывает статистика, ЭСТ можно считать безопасным методом. Смертность составляет 0,00125 % (1:80 000). По литературным данным, с 1999 по 2010 год в США проведено 73 440 сеансов и не зарегистрировано летальных исходов.

ЭСТ — перспективный метод, показания к его применению будут расширяться. На базе кабинета электросудорожной терапии в РНПЦ психического здоровья ведется научная деятельность. Разработаны и утверждены Минздравом инструкции по применению ЭСТ для лечения резистентных форм психических и поведенческих расстройств в стационаре и в амбулаторных условиях.

На фото: Научный сотрудник отдела психических и поведенческих расстройств РНПЦ психического здоровья Павел Королевич (справа) поделился опытом применения электросудорожной терапии в психиатрическом стационаре. 

Мастер-класс по проведению сеанса ЭСТ он представил вместе с анестезиологом-реаниматологом Александром Грицуком и медсестройанестезистом Татьяной Евдош.



Комментировать


comments powered by HyperComments