Чувствительная сфера

10 декабря 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Частота встречаемости лактационного (послеродового) мастита варьирует в пределах 2–33 %, по обобщенным данным международных метаанализов  в среднем составляет около 10 %. Иными словами, проявления лактостаза, более или менее выраженные, наблюдаются  у каждой десятой женщины  в послеродовом периоде.

Процеженная правда
 
Доминирующим микробным агентом лактационного мастита (ЛМ) является золотистый стафилококк. Более чем в 85 % биологических проб высевается эта монокультура. В остальных 15 % проб определяются микробные ассоциации золотистого стафилококка с протеем, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтерококками, эпидермальным стафилококком и бета-гемолитическим стрептококком. Примечательно, что патогенные микроорганизмы высеваются из молока как больной, так и здоровой молочной железы.

В эпидемиологии ЛМ основная роль бактерионосителя отводится новорожденному. Патогенные штаммы стафилококка в микрофлоре носоглотки выявляются более чем у 90 % детей на 7-й день жизни.

При определении чувствительности возбудителей ЛМ к антибактериальным препаратам выяснено, что порядка 90 % из них высокочувствительны к полусинтетическим пенициллинам, линкомицину и аминогликозидам. При этом патогены малочувствительны к сульфаниламидам, макролидам и тетрациклинам. Штаммы протея и других грамотрицательных бактерий зачастую показывают устойчивость к большинству антибиотиков кроме карбенициллина и гентамицина. В настоящее время препаратами выбора для антибактериальной терапии ЛМ являются полусинтетические производные клавулановой кислоты. Как альтернативные препараты рассматриваются гентамицин и линкозамины.

ЛМ в 85 % случаев развивается в срок 2–4 недели после родов. Характерная особенность ЛМ — быстрая динамика проявлений воспалительного процесса. При отсутствии надлежащих лечебных мероприятий от появления начальных признаков лактостаза до вскрытия и дренирования абсцедирующей полости может пройти не более 72 часов!

В патогенезе развития ЛМ первым звеном является лактостаз, который расценивается как дисфункциональное состояние.

Начальные явления лактостаза нужно купировать путем активного опорожнения молочных протоков (ручное сцеживание). Потеря драгоценного времени в последующие 12–24 часа приводит к венозному застою и внутритканевому отеку молочной железы, что вызывает весьма болезненные ощущения при попытках ручного сцеживания. В первые 24 часа лактостаза ситуацию может спасти назначение лимфовенотоников и трансдермальных гестагенов.

Капля за каплей

Молочная железа состоит из альвеолярных продуцирующих долек и протоков, проводящих секреторные вещества (молозиво, молоко). Дольковые структуры расположены по периферии железы. Большая часть из них находится в наружных квадрантах (проекция железистого треугольника). Протоки как древовидная структура подразделяются на три порядка по мере слияния в околососковые млечные синусы. Молокоотсос способен помочь эвакуации молока из млечных синусов и прилежащих протоков, однако вывести молочный секрет из альвеолярно-дольковых структур не в состоянии.

Процесс ручного сцеживания необходимо начинать с периферических отделов. Стоя перед зеркалом, одной рукой следует слегка прижать и приподнять каплевидную часть железы. В верхних отделах под кожей хорошо видны очертания краев железистой ткани. Поглаживающими интенсивными движениями ладони противоположной руки начинают сдаивающие движения в направлении центра. В средних отделах можно подключить вторую ладонь и большие пальцы. И лишь тогда, когда молоко сместится к сосково-ареолярному комплексу, можно приступать непосредственно к процедуре сцеживания. 

На вторые сутки лактостаза процесс ручного сцеживания становится весьма болезненным и требует участия помощника. Женщина сидит на стуле. Помощник стоит позади и проводит  ручное сцеживание по вышеописанной методике. Назначение нестероидных противовоспалительных средств, лимфовенотоников и трансдермальных гестагенов способно уменьшить интенсивность болевого синдрома при проведении процедуры.

На вторые сутки некупируемого лактостаза обязательным является дополнительное назначение антибактериальной терапии с одновременным фармакологическим торможением лактопоэза. Отмечено, что временное обратимое подавление активности лактопоэза приводит к повышению эффективности антибактериальной терапии. В программу комплексного лечения ЛМ можно включить физиотерапевтические процедуры (ультразвуковые ванны).

Отсутствие надлежащей противовоспалительной и антибактериальной терапии приводит к нарастанию венозного застоя, тканевого отека железы, гнойной инфильтрации тканей, абсцедированию с формированием тканевых секвестров. В этом случае пациентке не избежать гнойного хирургического отделения, где под внутривенной анестезией произведут вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Опрос пациенток  с признаками лактостаза показал, что приемам ручного сцеживания  в процессе проведения предродовой подготовки акушерами-гинекологами обучено менее 10 % респонденток. Медицинский персонал не уделяет этому вопросу должного внимания, уповая на возможность использования молокоотсоса. 

Нескольких простых правил профилактики лактостаза:
1. Ребенка следует прикладывать  к груди как можно раньше.
2. Вскармливание проводить по требованию малыша.
3. Кормить, прикладывая ребенка попеременно к обеим молочным  железам.
4. Ранняя выписка родильницы.

Леонид Семичковский, врач-онколог-хирург маммологического кабинета 
Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь.


Комментировать


comments powered by HyperComments