Подписка 2019

Давление пролежня

02 апреля 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Термин «пролежень», происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен. В действительности пролежни могут развиваться не только при  длительном лежании пациента, но и в результате любого давления извне, особенно в зоне костных выступов, а также при нарушенной иннервации тканей вследствие повреждений или заболеваний головного и спинного мозга. Клинически более правильно рассматривать указанный патологический процесс как язву, образующуюся вследствие давления.

Статистические данные о частоте развития пролежней по лечебно-профилактическим учреждениям Беларуси отсутствуют. Согласно информации зарубежных авторов, в реабилитационных медицинских центрах пролежни образуются у 15–20 % пациентов. Результаты исследований позволили установить, что около 17 % всех госпитализированных имеют пролежни или находятся в группе риска. Если уходом занимаются специально обученные сиделки, распространенность снижается до 8,1 %. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента составляет не менее 5 000–40 000 долларов. В Великобритании расходы по уходу за пациентами с пролежнями оцениваются в 200 млн фунтов стерлингов и ежегодно возрастают на 11 %. 

В развитых странах распространенность пролежней, осложняющих течение других заболеваний, составляет  не менее 16 %, а летальность среди таких пациентов возрастает на 20–30 %. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному увеличению медицинских и немедицинских экономических затрат. Увеличивается продолжительность госпитализации, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах. Нельзя не учитывать физический и моральный дискомфорт, испытываемый пациентом. Своевременная профилактика позволяет предупредить  развитие пролежней у пациентов из группы риска более чем  в 80 % случаев. 

Пролежни мягких тканей относятся к серьезным осложнениям при нарушении питания тканей под воздействием внешнего давления или в результате различных системных заболеваний. Чаще пролежни встречаются у пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга, тяжелой черепно-мозговой травмой, инфарктом мозга, онкопатологией. Отсутствие правильного ухода за кожей, противопролежневых матрасов ускоряет и усугубляет процесс развития пролежней. Более 80 % удается вылечить консервативно, однако пролежни 3-й и особенно 4-й стадии, как правило, требуют хирургического вмешательства. 

Этиология, патогенез и факторы риска

Под пролежнями  (хроническими язвами мягких тканей) понимают патологические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающиеся по типу нейротрофического расстройства, причинами которого являются нарушение иннервации, крово- и лимфообращения участка тела при длительном контакте с твердой поверхностью в результате сдавления, трения или смещения кожи либо при сочетании этих факторов. 

Декубитальная язва в МКБ-10 имеет шифр L89. Пролежни развиваются на участках тела, прилегающих к твердой поверхности, и характеризуются стадийностью процесса. Патологические изменения начинаются с застоя кровообращения и при отсутствии профилактических мероприятий и лечения заканчиваются развитием нейротрофического влажного или сухого некроза и сепсиса. Длительное (более 1–2 часов) давление приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей над костными выступами, развивается гипоксия с последующим появлением язвы. Повреждение мягких тканей в результате трения возникает при перемещении пациента, если кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травмированию кожи и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига развивается при неподвижности кожных покровов и смещении лежащих глубже тканей с нарушением микроциркуляции, повреждением кожи.

Итак, главные факторы, способствующие образованию пролежневых язв, — непрерывное давление, трение и влажность. Быстро развиваются они у истощенных пациентов, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности. Локализуются на выступающих участках. Большую роль играют также ограниченная двигательная активность, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Свою лепту вносят сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Паркинсона, параплегия. К социально-демографическим факторам риска относят принадлежность к мужскому полу, возраст старше 70 лет и нехватку обслуживающего персонала. Непрерывное давление в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях (при отсутствии давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий). Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому воздействию, поэтому трофические нарушения развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом и затем распространяются в направлении к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения — трение приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. Если изголовье кровати приподнято и тело пациента сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. 

Пациент в сознании и с сохраненной болевой восприимчивостью может сообщить медперсоналу и ухаживающим за ним лицам о покалывании и потере чувствительности в зонах вероятного развития пролежней. Первым признаком является венозная эритема синюшно-красного цвета различной степени интенсивности в местах соприкосновения костных выступов тела с матрасом.

Есть наиболее и наименее уязвимые участки кожных покровов. Частота возникновения пролежней и локализация определяются преимущественным положением тела в течение суток, доминирующим заболеванием (состоянием пациента) и его длительностью. Типичными участками локализации пролежней являются:
  • при положении на спине — область крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, лопаток, пяток;
  • при положении на животе — область коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди;
  • при положении на боку или полусидя — область седалищных бугров.

Как правило, пролежни возникают в крестцовой, седалищной и вертельной областях (в 70 % случаев). Несколько реже встречаются пролежни пяток, локтевой и лодыжечной областей, грудного отдела позвоночника, ушной раковины. Еще реже развиваются они в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка и ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп и в складках молочных желез. На разных участках тела могут быть пролежни различных стадий. Нередко они приводят к осложнениям, наиболее серьезным из которых является сепсис. Во многих случаях развивается гнилостная и анаэробная неклостридиальная инфекции мягких тканей (некротический целлюлит, некротический фасциит, некротический миозит).
 

Классификация пролежневых язв. Оценка риска их образования
 

Известно множество классификаций пролежневых язв. В отечественной литературе и медицинской практике широко применяется вариант, предложенный В. П. Балич и О. Г. Коган. Они выделяют 5 стадий пролежней: поверхностные, глубокие, глубокие с боковыми карманами, глубокие с остеомиелитом подлежащей кости, пролежни рубца.

Наиболее важным в профилактике является выявление риска развития пролежня. Предложены оценочные шкалы, например Norton (1962), Waterlow (1985), Braden (1987), Medley (1991). Шкала Norton, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска, стала наиболее популярной среди среднего медперсонала.  Здесь учитываются 5 показателей: физическое состояние, сознание, активность, подвижность, наличие недержания. Факторами риска развития пролежней являются уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, уровень и характер нарушения чувствительности, активность и подвижность больного, нарушение функции тазовых органов. Отягчающими — лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, неполноценное питание и сниженная либо повышенная масса тела, спастический и болевой синдромы, сухость кожных покровов. Возникновение пролежней сопровождается развитием инфекционных осложнений с абсцессами, гнойным артритом, септицемией и сепсисом, остеомиелитом и ростом угрозы летального исхода.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые: истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаточное употребление белков и витаминов, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и/или кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровотока, спутанность сознания, кома. К внутренним необратимым относится старческий возраст. Внешние обратимые: плохой гигиенический уход, складки на постельном и/или нательном белье, неправильная техника перемещения пациента в кровати, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, повреждения спинного мозга. Внешний необратимый фактор — обширное хирургическое вмешательство продолжительностью свыше 2 часов.

Пролежень как хроническая язва мягких тканей существует обычно длительное время, претерпевает ряд патологических изменений, вызывает множество осложнений. Клинические проявления обусловлены патогенностью возбудителя, степенью нарушения кровообращения пораженной зоны, характером изменений в мягких тканях и костных образованиях. В период меньше месяца образуется некроз мягких тканей и начинается отторжение некротических масс. Развиваются воспалительная реакция вплоть до выраженной интоксикации, гипертермия, лейкоцитоз, нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Длительно существующие гнойно-некротические поражения мягких тканей, гнойный артрит, остеомиелит, осложняющие течение пролежней, отсутствие надлежащего ухода за пациентом, неполноценное или несвоевременно начатое лечение может усугубить развитие сепсиса.

В случае благоприятного течения с очищением пролежня от некротических масс на сроке от 1 до 3 месяцев начинаются репаративные процессы с появлением грануляционной ткани и краевой эпителизации. К 3–6 месяцам в  результате активной эпителизации пролежень может зажить с образованием рубца, а при неблагоприятном течении или больших размерах (диаметр 10 см и более) — превратиться в хроническую язву. У пролежней, существующих от 6 месяцев до 3 лет, края перерождаются с образованием рубцовых деформаций, гиперкератоза, препятствующих эпителизации, либо развиваются рецидивирующие язвы или  свищевые формы вследствие остеомиелита подлежащих тканей. Происходит дальнейшее инфицирование пролежней с преобладанием устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

С целью унификации научного подхода к клиническим вопросам  в 1992 году Международным агентством в сфере здравоохранения  и научных исследований (Agency for Health Care Policy and Research) рекомендована весьма простая и вместе с тем максимально приближенная к практике классификация пролежней.

































1-я стадия пролежней характеризуется как венозная эритема в месте выступающих костных участков тела, не распространяющаяся на здоровые участки кожи и не нарушающая ее целостности.

2-я стадия характеризуется небольшими по площади поверхностными повреждениями кожи. Изменения эпидермиса сводятся к его истончению, шелушению и образованию пузырьков. Венозный застой вызывает нарушение питания тканей и их иннервации, а избыток жидкости — мацерацию. Может определяться поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера. 

Для пролежней 3-й стадии свойственно некротическое поражение кожи на всю глубину с вовлечением в процесс глубоких слоев, подкожной клетчатки, мышц с гнойным типом воспаления и начинающимися процессами некроза, но не глубже фасции. Визуально пролежень выглядит как рана с нагноением или без него, в центре которой определяется кратер, иногда черного цвета, с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Признаки 4-й стадии: локальная полость или дефект, образованный в результате не только обширного поражения кожи с полной утратой толщины и подкожной клетчатки, но и некроза или разрушения более глубоких структур: мышц, костей, сухожилий, связок, капсул суставов. Края полости — стенки дефекта, на которых продолжается гнойное воспаление.






















Баллы суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

1–9 баллов — нет риска; 10–14 баллов — есть риск; 15–19 баллов — высокая степень риска; 20 баллов и более — очень высокая степень риска.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре сумма баллов составляла 1–9.

(Окончание следует.)

Владимир Хрыщанович, заведующий кафедрой неотложной хирургии БелМАПО;
Игорь Ладутько, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО;
Алексей Серебряков, старший преподаватель кафедры пластической хирургии и камбустиологии БелМАПО;
Алексей Пищуленок, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБСМП Минска.



Комментировать


comments powered by HyperComments