Давление пролежня

09 апреля 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
(Окончание. Начало в № 13 от 29 марта.)

Проведение профилактических мероприятий препятствует возникновению пролежней. Применение консервативных средств и оперативные вмешательства позволяют в большинстве случаев добиться положительных результатов. Лечение проводится с учетом глубины и размера  дефекта. Консервативное  целесообразно при небольших поверхностных пролежнях, хирургическая помощь требуется при глубоких. Наиболее эффективна пластика полнослойным кожно-мышечным лоскутом. Свободная кожная пластика является методом выбора при больших поверхностных пролежнях. 

Профилактическая тактика

Предупредить пролежни легче, чем лечить, но они могут развиваться даже при идеальном уходе. Основным способом профилактики является частое изменение положения тела пациента без повреждения кожи и с минимальным давлением на нее в уязвимых областях. Важен уход за кожей, регулярная оценка состояния, хорошее питание. Ежедневный осмотр помогает своевременно выявлять ранние признаки пролежней. 

Защита кожи с оценкой ее состояния позволяет эффективно предупреждать пролежни и выявлять их на ранней стадии до появления осложнений. Мыть кожу следует мыльным раствором, не растирая; тщательно высушивать промакивающими движениями, использовать пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. Кожу, чувствительную к избытку влаги, можно обрабатывать тальком, на сухую поверхность наносить увлажняющий лосьон. Можно проводить обработку 2%-м раствором камфарного или 0,5%-м раствором нашатырного спирта 2–3 раза в день.

Менять положение тела пациента нужно не реже, чем один раз в два часа. Если у человека достаточно сил, можно повесить над кроватью перекладину и предложить ему подтягиваться. Для перемещения лучше не пользоваться простынями — они травмируют кожу. Специальные подушки и матрацы, наполненные водой или воздухом, помогают придать телу пациента нужное положение, уменьшить давление на уязвимые участки и защитить кожу от повреждения. Подъем изголовья кровати не должен превышать 30 градусов. Костные выступы защищают, используя подкладки под крестец, бедра, колени и пятки. Традиционные ватно-марлевые поролоновые кольца и подушечки для предупреждения пролежней не всегда препятствуют их возникновению — при неправильном расположении вместо снятия давления сами могут спровоцировать образование пролежней, если в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушается микроциркуляция и трофика тканей. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, а одеяло — легким. Последствия недержания мочи или кала должны устраняться сразу же, необходимо часто менять подгузники и подкладные пеленки, наносить на неповрежденную кожу защитные лосьоны, использовать моче-  и калоприемники. Массаж, включая участки риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), нужно проводить после нанесения на кожу питательного крема. 

Пациент, пользующийся инвалидным креслом, должен самостоятельно (если это возможно) менять положение тела каждые 15 минут или с посторонней помощью каждый час. Специализированные кресла с различными устройствами переменного давления позволяют добиться изменения положения тела и уменьшения давления на уязвимые участки; помогают различные прокладки, наполненные водой или воздухом.

Важно следить за правильным питанием. Суточный рацион должен содержать достаточное количество калорий, в него необходимо включать продукты, содержащие цинк, железо и другие полезные микроэлементы (пролежни часто образуются вследствие их дефицита), — «молочку», рыбу, птицу, мясные бульоны, куриные яйца. Нужно есть больше овощей и фруктов.

Консервативное лечение 

Пролежни 1-й и 2-й стадии лечатся консервативно. При 3-й и 4-й стадии на лечение уходит много времени. Если присоединился остеомиелит, процесс растягивается на долгие месяцы, порой на годы. Даже добившись заживления, нельзя быть уверенным, что пролежень не возникнет снова. Как правило, консервативное ведение 3-й и 4-й стадий является подготовкой к последующему хирургическому лечению в стационаре — направлено на остановку прогрессирования пролежня, увеличения в размерах, появление грануляций. 

Комплексная помощь включает три основных момента:
  • прекращение постоянного давления на область пролежней;
  • лечение основного заболевания;
  • местное лечение. 
Для местного лечения пролежней назначают антимикробные бактерицидные и фунгицидные средства (1%-й раствор йодоната, 3%-й раствор борной кислоты, 0,5%-й раствор хлоргексидина, 0,5% или 1%-й раствор диоксидина). Применяется также 10%-й крем сульфадиазина серебра, который обладает антибактериальным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. После хирургической обработки и промывания раны антисептиком его наносят на раневую поверхность толщиной 2–3 мм через день либо накладывают окклюзионные повязки до полного заживления или до пересадки кожи. Ослабить неприятный запах от пролежневой язвы можно с помощью 0,75%-го метронидазолового геля.

1-я стадия. Главная задача терапии пролежней — защита от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо лечить заболевания и синдромы, способствующие формированию пролежней. Если изменилась окраска кожи, прекращают любое давление на проблемный участок, меняя положение тела каждые 2 часа, а также прибегая к помощи пластиковых шин, специальных кроватей, матрацев, подушек и прокладок, наполненных пеной, водой, воздухом или их комбинацией. Кожу обрабатывают камфарным спиртом, обмывают холодной водой.

2-я стадия является переходной, характеризуется разными по площади поверхностными повреждениями дермы. Проводится очищение раны в условиях перевязочной с удалением эпидермиса в местах образования пузырей. Лишенные эпидермиса участки не следует обрабатывать ионообменными антисептиками (гексахлорофен, хлоргексидин, повидон-йод): они повреждают клеточные мембраны, нарушается проницаемость клеток и подавляется их способность противостоять бактериальной инвазии. При наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи проводят обработку физиологическим раствором, раствором мукосалина или прохладной проточной водой с ПАВ (жидкое мыло и 70%-й спирт в соотношении 2:1), тщательно высушивают поверхность кожи и наносят средства, улучшающие местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактерий накладывают специальные полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые, полупроницаемые пенопластовые повязки, которые обеспечивают доступ кислорода и испарение влаги. Прозрачность повязки позволяет визуально контролировать состояние кожи до восстановления эпителиального слоя. В случае появления признаков воспаления пациенту назначают антибактериальную терапию и чаще меняют повязки.

На 3-й стадии пролежня удаляют некроз хирургическим путем, очищают язву от гнойного экссудата и остатков некроза, предупреждают высыхание заживающей раны. Основой дальнейшего лечения инфицированного пролежня является его санация с использованием антибиотиков и местное применение антисептиков и других препаратов. Антибиотикотерапия не может привести к полноценному и быстрому очищению пролежня, она направлена на предотвращение генерализации процесса и уменьшение инфицированности раны. При выборе антибактериальных средств следует руководствоваться следующими правилами: назначать их следует с учетом спектра действия, нужной концентрации в тканях, чувствительности выделенной флоры к препарату. Все без исключения пролежни инфицированы. Наиболее часто с их поверхности высеваются Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus epidermidis, Streptococcus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter aerogenes. Выбор рациональной антибиотикотерапии предполагает микробиологическое исследование экссудата (широко распространены устойчивые к антибиотикам возбудители). До получения результатов посева назначают антибактериальные средства широкого спектра действия. Терапию следует изменить при ухудшении состояния раны для предотвращения развития устойчивости бактериальной флоры и побочных эффектов (например, псевдомембранозного энтероколита). 

Антибиотикотерапия. В зависимости от вида бактериальной флоры используется ампициллин (0,5 г 4 раза в сутки в/м), амоксициллин (0,5 г 3 раза в сутки внутрь), цефалоспорины 1–2-го  поколения (цефазолин 0,5 г 3 раза в сутки в/м), цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим 1 г 2 раза в сутки в/м, цефтриаксон 0,5 г 2 раза в сутки в/м, цефтазидим 1 г 2 раза в сутки в/м), аминогликозиды (амикацин 0,5 г 2 раза в сутки в/м), рифампицин (0,2 г 3 раза в сутки внутрь), метронидазол (внутривенно 100 мл 0,5%-го раствора 2 раза в сутки).

Помимо антибактериальных применяют некролитические препараты (коллагеназа, дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин), дегидратирующие гиперосмолярные (диметилсульфоксид 5–10%-й раствор), противовоспалительные (мази с гидрокортизоном и тетрациклином), средства, улучшающие микроциркуляцию, и стимуляторы репаративных процессов (актовегин в/в, 20%-й гель, 5%-й крем и 5%-я мазь). Среди мазей для ускорения образования грануляций и активизации эпителизации предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (актовегин 5%-я мазь и 20%-й гель, мазь, содержащая хлорамфеникол и метилурацил), обладающим дегидратационным эффектом и положительно влияющим на процессы заживления. Это позволяет реже перевязывать пациентов, меняя повязки 1 раз в 2–3 дня, и добиться хорошего косметического эффекта при заживлении.

Прибегают к  методам физиотерапевтического воздействия: ультразвуковой кавитации язвы, УВЧ в тепловой дозе, УФО, фонофорезу антисептиков и антибиотиков в виде растворов. С целью стимуляции репаративных процессов воздействуют как на рану, так и на ее края (до 0,5 см) низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дарсонвализацию окружности пролежня.

При 4-й стадии наряду с местным лечением значительная роль отводится хирургическим методам — иссечению некрозов, очищению гнойных ран и подготовке к одному из видов кожной пластики.

Фазы патогенетического процесса

Характер лечения зависит и от фазы течения раневого процесса. 

В первой фазе, когда рана заполнена гноем и некротическими тканями, следует обеспечить отток из раны, снять отек, подавить микробную флору. Ревизию и очистку проводят в перевязочной. Для оттока оставляют дренажи и регулярно их промывают. Пассивное дренирование возможно и в домашних условиях. Для этого рану заполняют специальными салфетками, пропитанными растворами и мазями, способствующими оттоку гноя, и периодически их меняют.

Применение растворов в лечении пролежней несколько утратило былое значение. Такие антисептики, как фурацилин, перекись водорода, 3–5%-й раствор борной кислоты, а также гипертонические растворы (10%-й хлорид натрия) используются ограниченно ввиду их кратковременной дренажной функции (от 4 до 8 часов). Не рекомендованы для профилактики и лечения в любых концентрациях растворы KMnO4, бриллиантового зеленого, перекиси водорода, которые вызывают поражение сосочкового слоя кожи и способствуют развитию глубокого некроза и тяжелых стадий поражения. Недостатками гидрофобных мазей на вазелиновой основе (линимент по Вишневскому, синтомициновая, тетрациклиновая, неомициновая эмульсии) является то, что они не впитывают гной, а антибиотики в их составе не действуют в полную силу.

Для наружного применения рекомендованы 25%-й раствор MgSO4, 10%-й гипертонический раствор NaCl с химотрипсином, 0,5%-й водный раствор хлоргексидина биглюконата. Показаны  0,5%-й раствор йодопирона, йодискина, 1%-й раствор диоксидина, гидрофильные (водорастворимые) мази «Левомеколь» и «Левосин», которые хорошо выводят гной из раны. Они наиболее эффективны в комбинации с антимикробными сорбционными покрытиями с активированным углем. Энзимотерапия применяется как метод лечения гнойных ран, а для усиления действия протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) используют их на мазевых основах (например, мазь «Ируксол»).

Во второй фазе патогенеза, после очистки пролежня от гноя, добиваются появления грануляций. Назначают лечение, направленное на снятие воспалительных явлений, защиту здоровых грануляций от случайного повреждения и стимулирование процессов восстановления тканей. Для снятия воспаления используют гидрофобные (метилурациловая, троксевазиновая) и гидрофильные мази (бепантен), растительные препараты (сок алоэ, каланхоэ, масло облепиховое и шиповника).

В третьей фазе патогенеза добиваются регенерации, рубцевания и эпителизации раневого дефекта путем назначения витаминов, иммуностимуляторов.

Хирургия и пластические операции при пролежнях

Плохо заживающие и часто рецидивирующие пролежни требуют хирургического лечения. Операция позволяет закрыть раневой дефект, устранить гнойное поражение глубоких тканей, избежать рецидивов. Консервативное закрытие пролежневых язв происходит лишь у малой части пациентов, в большинстве случаев с неудовлетворительными отдаленными результатами. 

Хирургическое лечение пролежневой язвы определяется ее стадией и размерами, однако неправильно проведенное вмешательство может лишь увеличить ее площадь. Все инфицированные, некротизированные и рубцовые участки тканей в области пролежня должны быть иссечены. Если вовлечена инфицированная кость или предполагается наложение швов над костными выступами, проводится остеотомия. После заполнения дефекта грануляциями выполняют пластическую операцию. После иссечения пролежня остаточный дефект должен быть закрыт хорошо кровоснабжаемой тканью.

К хирургическим методам очищения и подготовки пролежней к пластической операции относятся некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков. Формирующийся при пролежнях влажный некроз быстро распространяется на соседние ткани. Ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей не следует, целесообразно проводить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Некрэктомия выполняется до перехода влажного и септического некроза в сухой и асептический. При влажном некрозе следует избегать раннего радикального иссечения тканей, так как наряду с удалением нежизнеспособных возможно удаление жизнеспособных, а это чревато распространением воспалительного процесса и его генерализацией. С другой стороны, несвоевременно выполненная некрэктомия при влажном некрозе усиливает интоксикацию и приводит к генерализации процесса.

Благоприятное течение наблюдается при сухом некрозе, когда можно придерживаться консервативной тактики и удалять нежизнеспособные ткани в процессе отторжения струпа. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При сочетании поверхностного сухого некроза и влажного под струпом выполняется поэтапная некрэктомия. Вскрытие и дренирование гнойных полостей производится сразу после их выявления. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно, а в ряде случаев нецелесообразно, так как не всегда удается определить границы некроза. Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто-нервных пучков и суставных сумок. 

Основные виды хирургической помощи: свободная кожная пластика, иссечение пролежня с пластикой перемещенными местными тканями, иссечение пролежня с пластикой перемещенным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке.

Свободная кожная пластика предусматривает использование расщепленного перфорированного кожного лоскута, помещаемого на область дефекта и фиксируемого по краям. Она подходит для лечения пролежней любой локализации, стадии и размера при соответствующей подготовке поверхности язвы (при образовании грануляций и начавшейся краевой эпителизации). Аутодермопластика считается операцией выбора и применяется при полном или практически полном заполнении раны, образовавшейся после некрэктомии, грануляциями, в пожилом возрасте и у ослабленных пациентов, при невозможности закрытия раневой поверхности другими способами. Забор трансплантата осуществляют дерматомом с толщиной формируемого лоскута до 2/3 эпидермиса и дермы, чаще всего с переднебоковой поверхности бедра. Приживление трансплантата при использовании указанной методики наступает на 6–10 сутки,  отхождение струпа с донорского участка происходит в течение 2–3 недель. В ряде случаев отмечается частичное приживление трансплантата и возникает необходимость в повторных пересадках. Основными недостатками указанного вида кожной пластики являются травмируемость места пластики, формирование грубого соединительнотканного рубца, рецидивы.

Простое иссечение пролежня и сопоставление краев раны стало возможным при применении дренажно-промывных систем. Такой метод с наложением глухих П-образных швов дает неплохие результаты, если пролежень небольших размеров, окружающие ткани имеют хорошее кровоснабжение, а активное дренирование сочетается с орошением раны антисептическими растворами в течение 6–7 дней (до прекращения выделения гноя с промывными водами и купирования признаков воспаления).

Пластика местными тканями предусматривает закрытие дефекта путем мобилизации краев раны или изменения ее конфигурации в ходе выполнения дополнительных разрезов. Данный вид кожной пластики показан для закрытия поверхностных и неглубоких пролежней небольших размеров (как правило, до 8 см в диаметре) при наличии хорошей подвижности соседних участков кожных покровов и при свищевых формах при отсутствии полостей. После иссечения рубцово-измененных краев раны, избыточных грануляций выполняются дополнительные разрезы кожных покровов соответственно линиям натяжения перпендикулярно основному направлению движения мышц для обеспечения формирования нежного рубца. При небольшой полости, отсутствии остеомиелита и радикальном иссечении пролежня устанавливается выпускной дренаж на 2–3 суток, а при наличии обширной полости и отсутствии полноценной санации раны показано активное дренирование раны в течение 5–8 дней.

Пластика перемещенными кожными и кожно-мышечными лоскутами предусматривает формирование соответствующих лоскутов в сопредельных к дефекту областях, их мобилизацию и укрытие ими кожных, кожно-мышечных и кожно-мышечно-костных дефектов. В зависимости от необходимости и анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только мышцей. Метод применяется при обширных пролежнях (до 15 см в диаметре), наличии обширных и глубоких карманов, при длительно существующих пролежнях (более года), при сопутствующем остеомиелите находящихся в ране костных образований, а также при неэффективности других методов хирургического лечения. После иссечения рубцово-измененных краев раны, избыточных грануляций, удаления нежизнеспособных тканей, экономной резекции пораженной остеомиелитом кости образующийся дефект укрывают полнослойным кожным или кожно-мышечным лоскутом, мобилизованным в сопредельной к ране области с оставлением активного выпускного дренажа на 1–3 дня. Преимуществами кожно-мышечного лоскута перед кожным являются улучшение кровообращения в области пролежня, ведущее к ускоренному заживлению раны, заполнение перемещенной мышцей дефекта тканей, особенно кости, защита кожи от повторного повреждения. 

Владимир Хрыщанович, заведующий кафедрой неотложной хирургии БелМАПО; 
Игорь Ладутько, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО; 
Алексей Серебряков, старший преподаватель кафедры пластической хирургии и комбустиологии БелМАПО; 
Александр Пищуленок, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБСМП Минска.



Комментировать


comments powered by HyperComments