подписка ерип

Действуем радикально при кровотечении

13 июня 2017


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Хирурги Солигорской ЦРБ делятся опытом успешного хирургического лечения пациентки с профузным кровотечением в полость кисты после панкреатоцистоеюностомии.

Владимир Исаенко
заведующий хирургическим отделением 
Солигорской ЦРБ,

Максим Цибульский,
врач-хирург, 

Мирослав Савицкий
врач-интерн.

Псевдокисты поджелудочной железы — частые осложнения хронического панкреатита, встречаются в 20–60 % наблюдений. 

В большинстве случаев пациентов беспокоят боли в животе, чувство тяжести и дискомфорта в эпигастральной области, тошнота, рвота, потеря массы тела. Псевдокисты могут регрессировать, сохраняться или прогрессировать, что нередко становится причиной серьезных осложнений.

Распространенным методом хирургического лечения до настоящего времени являются операции внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (ПЖ) в просвет полых органов: панкреатоцистоеюностомия, дуоденоцистостомия и др. Эти вмешательства предпочтительнее методов наружного дренирования, при которых происходит раздражение кожных покровов отделяемым из кисты. Малоинвазивные методы (эндоскопические вмешательства, пункции под контролем УЗИ) требуют дополнительного оборудования, что ограничивает их применение.

При внутреннем дренировании облитерация кист наступает в 4–6 раз чаще, чем при наружном, однако при этих видах дренирования имеет место такое осложнение, как послеоперационное кровотечение.

В приемное отделение Солигорской ЦРБ поступила пациентка 1970 года рождения с явлениями обострения хронического панкреатита, осложненного кистой тела ПЖ. Из анамнеза: псевдокиста тела ПЖ выявлена 7–8 лет назад.

Генез кистообразования у больной неизвестен. В 10-й ГКБ Минска проводилось пункционное дренирование сформированной кисты тела ПЖ, рецидив наступил через год.

В хирургическом отделении с момента поступления проводилось лечение хронического панкреатита согласно стандартам Минздрава. После нормализации клинического статуса, лабораторных показателей, проведения серийных УЗ-исследований и компьютерной томографии органов брюшной полости (в области тела pancreas сформированная хроническая киста с четкими неровными контурами размерами 71/108/125 мм, с содержимым гомогенной жидкостной плотности) было принято решение о плановом оперативном вмешательстве. 

Выполнили продольную панкреатоцистоеюностомию с анастомозом на петле по Ру. На вторые сутки пациентку перевели в хирургическое отделение. На фоне стабильного состояния у больной появились признаки профузного желудочно-кишечного кровотечения с падением АД и показателей крови до субкритических значений. По жизненным показаниям была сделана релапаротомия, на которой выявлено профузное кровотечение в полость кисты с ее тампонадой и массивным поступлением крови в желудок и петли тонкого кишечника. 

На фоне инотропной поддержки, переливания массивных доз эритроцитарной массы и СЗП произвели дистальное выделение поджелудочной железы со спленэктомией. После визуализации крупных артериальных и венозных стволов в зоне операции выполнили вскрытие кисты по зоне анастомоза, что позволило обнаружить источник кровотечения на внутренней стенке кисты из системы общей печеночной артерии. Место кровотечения визуализировано, прошито по методике доктора мед. наук Игоря Гришина. Произведена резекция 3/4 стенок псевдокисты. Полная энуклеация кисты не представилась возможной из-за интимного сращения с системой общей печеночной артерии, верхней брыжеечной вены и нижней полой вены.

Ввиду интимного прорастания стенки кисты в заднюю стенку желудка, деваскуляризации желудка в ходе операции мы были вынуждены произвести гастрэктомию с наложением эзофагоеюноанастомоза, используя ранее сформированную петлю кишки с терминолатеральным анастомозом по Ру. Операция закончена гемостатической тампонадой полости кисты и дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде пациентка получала весь комплекс противопанкреатического лечения, включая октреотид, массивную антибактериальную терапию, переливания препаратов крови, парентеральную поддержку и энтеральное зондовое питание со вторых суток после операции. Назоинтестинальный зонд удален на восьмые сутки. 

После вмешательства на контрольной КТ-грамме выявлен небольшой (до 33 мм) абсцесс в левой поддиафрагмальной области, который опорожнен и дренирован через лапаротомную рану. Кроме вышеуказанного осложнения у больной развился экссудативный реактивный плеврит слева (ликвидирован плевральными пункциями). Спустя месяц после повторной операции пациентка выписана на амбулаторное лечение с зажившей раной в удовлетворительном общем состоянии, с нормальными клинико-лабораторными показателями и отсутствием УЗИ-негативной патологии в зоне операции.

Выводы:

Консервативные методы лечения данного послеоперационного осложнения абсолютно бесполезны. Паллиативные методы остановки кровотечения в ходе повторного вмешательства (прошивание кровоточащего сосуда без резекции кисты) обречены на рецидив кровотечения. 

В подобных ситуациях, даже на высоте кровотечения, предпочтительно производить радикальные (блоковые) операции, направленные на максимальное удаление патологического субстрата.



Комментировать


comments powered by HyperComments