Деменция — шаги по осколкам

12 июня 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Термин «деменция» используется для описания группы симптомов, включающих устойчивые расстройства высшей интеллектуальной деятельности (ухудшение памяти, снижение способности к абстрактному мышлению, творчеству и обучению), а также  нарушения эмоционально-волевой сферы — от акцентуации черт характера (так называемое шаржирование) до полного распада личности. Деменция может быть следствием различных заболеваний и состояний, включая болезнь Альцгеймера, церебральный атеросклероз, артериальную гипертензию, эпилепсию, болезнь Паркинсона и другие расстройства. Однако наиболее распространенной причиной деменции признана болезнь Альцгеймера — есть данные, что в 70 % случаев деменция развивается вследствие этого заболевания.

Память, завязанная в клубок
 
Отмечено, что болезнь Альцгеймера начинается за несколько лет до появления симптомов деменции. Некоторые авторы считают, что первоначальные изменения в головном мозге появляются за 20 лет до снижения познавательных способностей.  Характерными признаками болезни Альцгеймера сегодня принято считать прогрессирующее накопление бета-амилоидных пептидов (бляшек) за пределами нейронов  и скрученных нитей тау-белка (клубков) внутри нейронов. Считается, что бета-амилоидные бляшки способствуют гибели клеток, препятствуют нейрон-нейронной связи в синапсах, а тау-клубки блокируют перенос питательных веществ и других важных молекул внутри нейронов. В конечном итоге нейроны повреждаются и гибнут. Когда происходят первоначальные изменения, мозг их компенсирует, но со временем компенсаторные возможности истощаются, наблюдается некоторый когнитивный спад. Наступает момент, когда повреждение нейронов настолько выражено, что у людей с деменцией при болезни Альцгеймера происходит очевидное снижение познавательных способностей, памяти. Прогрессирующее повреждение головного мозга вызывает нарушение витальных функций организма и приводит к смерти. 

Эксперты полагают, что за исключением генетически детерминированных случаев болезнь Альцгеймера развивается в результате воздействия множественных факторов, а не одной причины. Главными факторами риска болезни Альцгеймера с поздним началом признаны возраст, семейный анамнез, носительство APOE-e4 гена. Деменция Альцгеймера развивается у 3 % людей в возрасте 65–74 лет, 17 %  людей в возрасте 75–84 лет и 38 % 85-летних и старше. По некоторым данным, женщины болеют чаще, чем мужчины. Существует ряд потенциальных биологических и социальных причин, объясняющих подверженность слабого пола деменции. Преобладающая точка зрения сводится к фактам, что продолжительность жизни женщин больше и что мужчины, преодолевшие 65-летний возрастной рубеж, имеют лучший профиль здоровья. 

Факторами, увеличивающими риск развития деменции, являются диабет, ожирение, гипертензия, атеросклероз. Гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем значительно усугубляют  когнитивный дефицит. А вот регулярная физическая активность, здоровая диета, непрерывная когнитивная тренировка, модификация сердечно-сосудистых рисков способствуют сохранению познавательных способностей.

У лиц с деменцией при Альцгеймере симптомы варьируют, и различия между типичными возрастными когнитивными изменениями и ранними признаками слабоумия могут быть незначительными. По мере прогрессирования заболевания когнитивно-мнестические нарушения усугубляются и становятся заметнее для окружающих. В начале заболевания больше страдает память, чем интеллект, затем разница сглаживается. Характерно забывание событий недавнего прошлого, важных дат, повторение одной и той же информации, растущая необходимость полагаться на вспомогательные средства или напоминания членов семьи. Когнитивное снижение на начальных этапах болезни выражается в затруднении выполнения привычных задач, планирования и принятия решений. Постепенно утрачивается интерес к работе, социальной деятельности.

Личность дезориентированная

В 2015 году в мире насчитывалось 46,8 млн человек с деменцией. Ежегодно регистрируется  9 млн новых случаев заболевания. По прогнозам, к 2030 году количество страдающих деменцией возрастет до 75 млн, а к 2050 году этот показатель достигнет 132 млн. ВОЗ подсчитала, что глобальные издержки, связанные с деменцией, составляют 818 млрд долларов США — более 1 % общемирового валового национального продукта, а к 2030-му увеличатся до 2 трлн и лягут непосильным бременем на здравоохранение и социальные службы. Население стремительно стареет (8–9 %  в возрасте 60 лет и старше).

Нарушаются функции речи. Сначала возникают сложности с подбором слов, снижается речевая инициатива, способность активно высказываться. Проблемы с устной речью сочетаются с затруднениями при чтении и письме, но поскольку письмо, чтение, произнесение и понимание речи связаны с различными областями мозга, нарушения могут протекать неравномерно, некоторые навыки дольше сохраняются. Например, человек может распознавать написанные слова, но не понимает их смысла, или может не помнить название предмета, но знать о его назначении. На конечной стадии болезни полностью утрачиваются вербальные способности, понимание речи. 

На начальном этапе деменции почерк может стать неразборчивым, появляются трудности при застегивании пуговиц. В последующем люди с деменцией теряют умение жевать, ходить, сидеть. При деменции Альцгеймера чувство времени искажается. Больные настаивают, что пора уходить, едва прибыв на место, жалуются на то, что их не кормили, сразу после обеда. Могут теряться, не находить дорогу домой, не узнают близких, а в тяжелых случаях даже себя в зеркале. Настроение также подвержено значительным изменениям. Застенчивость, смущение сменяются подозрительностью, подавленностью, тревожность — враждебностью. Люди с деменцией легко расстраиваются, выйдя из зоны комфорта,  испытывают раздражение, если нарушается привычный порядок вещей. Чрезмерный эмоциональный ответ на незначительную проблему — яркий признак заболевания. Депрессия — частый спутник болезни Альцгеймера, особенно на начальных этапах. Симптомы депрессии включают утрату интереса к деятельности, которая раньше увлекала, изменение аппетита (часто сопровождается снижением веса), нарушения сна, потерю энергии. Однако людей с болезнью Альцгеймера редко посещают мысли о самоубийстве или сильное чувство вины.

Пациенты с деменцией Альцгеймера испытывают множественные симптомы, меняющиеся в течение нескольких лет. Темп их развития неодинаковый у разных людей. При легкой степени болезни большинство способно функционировать во многих областях (могут работать, строить планы, заниматься хобби), но нуждается в помощи при отдельных видах деятельности. При умеренной степени (зачастую самая продолжительная стадия) люди могут испытывать трудности, выполняя рутинные задачи, теряться в незнакомой обстановке, демонстрировать измененное поведение и эмоции. Пациенты с тяжелой степенью деменции нуждаются в помощи при выполнении основных видов повседневной деятельности. Из-за повреждения областей мозга, участвующих в движении, люди прикованы к постели, уязвимы для тяжелых соматических осложнений. Повреждения головного мозга приводят к расстройству функций жевания, глотания, дыхания. Основной причиной смерти у больных с деменцией Альцгеймера является пневмония.

Взломанная головоломка
 
Критерии диагностики ранней стадии деменции Альцгеймера четко не определены. Симптомы, связанные с первоначальным когнитивным снижением, по-прежнему трудно отличимы от процессов нормального старения. Диагностировать точную причину когнитивно-мнестического спада порой также затруднительно. 

Нет единого диагностического теста для установления диагноза деменции Альцгеймера. Клиницисты применяют различные подходы и инструменты для диагностики. В любом случае необходимо:
  • получить медицинский и семейный анамнез от больного, включая историю когнитивных и поведенческих изменений;
  • собрать информацию об изменениях навыков, мышления, поведения пациента у членов его семьи;
  • провести физические, неврологические обследования, лабораторные и  инструментальные исследования, позволяющие исключить другие потенциальные причины симптомов деменции, такие как дефицит витаминов, нарушение гормонального фона, объемные образования головного мозга; 
  • провести нейропсихологические диагностические тесты.
Предлагать диагностические тесты лицам пожилого возраста во время визитов в поликлинику необходимо. Применение кратких скрининговых шкал позволит врачам диагностировать когнитивно-мнестические нарушения на ранних стадиях болезни и определить тактику оказания медицинской помощи этим пациентам. Специальные скрининговые нейропсиходиагностические тесты информативны, просты, не отнимают много времени и не требуют специальной подготовки. Наиболее популярным инструментом является краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС).

Преимуществами КШОПС являются относительная простота теста и малое количество времени, которое тратится на его проведение (в среднем около 5 минут). К недостаткам можно отнести то, шкала не содержит заданий, которые могли бы выявить нарушение исполнительских функций. Мало внимания уделяется нарушениям памяти, не учитывается начальный уровень образования пациента, не тестируется лексическая беглость или скорость воспроизведения словарного запаса (часто бывают снижены у пациентов с деменцией).

Альтернативой КШОПС могут быть тесты SAGE (Self Administrated Gerocognitive Exam) или MoCA (Montreal Cognitive Assessment), однако они требуют больших временных затрат. При этом указанные тесты позволяют диагностировать умеренные нарушения памяти и мышления, а также ранние симптомы деменции, демонстрируют высокую чувствительность и низкую вероятность ошибочного диагноза. Психодиагностические тесты были разработаны для быстрой оценки следующих когнитивных функций: память, внимание и концентрация, речь, словарный запас и речевая беглость, зрительно-конструктивные и исполнительские навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация.

МРТ-исследование головного мозга является стандартной процедурой диагностики и предназначено для исключения других потенциальных причин развития слабоумия, связанных с повреждением головного мозга. Наиболее характерные изменения, отражаемые МРТ при деменции Альцгеймера, — наличие церебральной атрофии с уменьшением объема вещества головного мозга, вторичное расширение борозд и желудочков. Атрофия гиппокампа и задних отделов мозга более выражена. В настоящее время возможно прямое изображение амилоида в головном мозге с использованием нескольких позитронно-эмиссионных томографических радиоизотопов, однако по-прежнему существует значительная гетерогенность в интерпретации результатов сканирований. Результаты исследований показывают, что обнаружение амилоидных изображений у людей с умеренными когнитивными нарушениями и последующим развитием деменции Альцгеймера обладает высокой чувствительностью (83–100 %), однако диагностическая специфичность этого признака значительно варьирует между исследованиями (46–88 %).

На стайерскую дистанцию в здравом уме
 
Лекарственных препаратов, влияющих на основной патогенез болезни Альцгеймера, в широкой клинической практике нет. Рекомендованы два класса лекарственных средств — ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамина, ривастигмин) и антагонисты рецепторов N-метил-D-аспарагиновой кислоты (мемантин). В настоящее время ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются единственными препаратами для лечения деменции Альцгеймера легкой и умеренной степени. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что продолжение лечения донепезилом деменции тяжелой степени также приводит к когнитивным улучшениям. Мемантин одобрен к использованию у людей с болезнью Альцгеймера с умеренной и тяжелой степенью деменции или у лиц с непереносимостью ингибиторов ацетилхолинэстеразы. 

Разработка программ поддержки и реабилитации  людей с деменцией Альцгеймера зачастую имеет решающее значение для  поддержания или улучшения когнитивных функций, способности справляться с требованиями повседневной жизни. Примеры: тренировка памяти, планирование дня, организация окружающего пространства, прослушивание любимой музыки, участие в мероприятиях, приносящих пользу, возможность общения с другими людьми, живущими с деменцией. Физические упражнения положительно влияют на когнитивные функции и могут снижать скорость когнитивного спада у людей с болезнью Альцгеймера, а когнитивная стимуляция положительно влияет на познавательные функции. 

Немедикаментозные методы не останавливают прогрессирование симптомов, но позволяют значительно улучшить качество жизни людей с деменцией Альцгеймера. Необходимо проводить дальнейшие исследования и решать задачи, существующие на современном этапе, чтобы взять заболевание под контроль.

ВОЗ определила деменцию приоритетом общественного здравоохранения и ввела в действие Глобальную обсерваторию по деменции — веб-платформу, предназначенную для мониторинга прогресса в области предоставления услуг людям с деменцией и тем, кто осуществляет уход за ними. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила разработанный ВОЗ Глобальный план действий сектора общественного здравоохранения по реагированию на деменцию на 2017–2025 годы и призвала государства-члены подготовить в кратчайшие сроки национальные меры. Их реализация  предполагает участие  политиков, работников здравоохранения и социальных служб, общественных организаций, людей, живущих с деменцией, и направлена не только на поиск способа лечения деменции, но и на организацию профилактических мероприятий, выявление и снижение факторов риска, раннюю диагностику, разработку программ ухода за больными и поддержки для их семей.

Краткая шкала оценки психического статуса 

Проводится анализ различных когнитивных сфер.

В задании на ориентировку в пространстве и времени обследуемого просят назвать год, месяц, число, день недели, время года; каждый правильный ответ оценивается в один балл. Во второй части просят назвать страну, область, город, учреждение, в котором проходит обследование, номер комнаты или этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл. Максимальная сумма 5 баллов.

Затем идет задание на восприятие. Врач произносит три простых слова и просит их повторить. За каждый правильный повтор с первого раза начисляется балл.

Третий этап — на концентрацию внимания и счет. Пациенту предлагается пять раз подряд вычесть 7, начиная с 100. За каждый правильный результат плюс один балл.

Следующее задание — на отсроченное воспроизведение. Просят произнести слова, названные на втором этапе. За каждое верное слово начисляется балл.

На пятом этапе проверяются языковые навыки. Врач показывает простые предметы (часы, карандаш и др.) и просит сказать, что это такое. Правильный ответ оценивается в один балл.

Больного просят повторить фразу «Никаких если, и или но» (1 балл). Также пациенту предлагают взять в правую руку лист, согнуть его пополам и положить на пол. За каждый выполненный этап  — по одному баллу.

Обследуемый должен прочитать надпись «Закройте глаза» и выполнить указание (1 балл), написать любое предложение (1 балл за осмысленное и грамматически законченное предложение).

Предлагают перерисовать данный рисунок – 1 балл.

Шкала оценки результатов
 
Баллы – общий результат:

28–30 – Нет нарушений когнитивных функций.
24–27 – Умеренное когнитивное снижение (преддементные когнитивные нарушения).
20–23 – Деменция легкой степени выраженности.
11–19 – Деменция умеренной степени выраженности.
0–10 – Тяжелая деменция.

Любовь Карницкая, заместитель директора по медчасти (по психиатрии) РНПЦ психического здоровья.


Комментировать


comments powered by HyperComments