Подписка 2019

Диагноз получает права

27 июля 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

(Окончание. Начало в «МВ» № 29 от 19 июля 2018 г.)


Проясняем картину заболевания

Эозинофильный эзофагит следует отличать от следующих состояний:
  • ГЭРБ;
  • рецидивирующая рвота; 
  • паразитарные и грибковые инфекции;
  • врожденные кольца пищевода;
  • болезнь Крона;
  • периартерииты;
  • аллергические васкулиты;
  • лекарственные повреждения;
  • заболевания соединительной ткани;
  • буллезный пемфигоид;
  • вегетирующая пузырчатка;
  • реакция «трансплантат против хозяина»;
  • ахалазия;
  • лекарственная гиперчувствительность;
  • целиакия;
  • васкулиты.
При выявлении очень ранимой эритематозной слизистой с геморрагическими эрозиями в пищеводе требуется дифференциальная диагностика с большим количеством патологий, имеющих такие же проявления: ГЭРБ, употребление коррозионных веществ и лекарств, болезнь Крона, инфекционный (туберкулез, кандидоз, герпес и т. д.)  и пострадиационный эзофагит. Сложно диагностировать первичный и вторичный ЭоЭ, связанный с ГЭРБ. Некоторые авторы считают, что число и локализация эозинофильных инфильтратов отличается в обоих случаях (Rothenberg M. et al, 2001). Другие признаки, которые могут помочь в различении обоих состояний, отражены в таблице.




















Тактика помощи
 

Трудности в лечении пациентов с ЭоЭ связаны с проблемами диагностики и понимания патогенеза. Антисекреторные средства неэффективны, несмотря на предположения, что это заболевание вторичное к ГЭРБ (Lee R., 1986). Антигистаминные препараты назначают, но нет достоверных сведений об их пользе. 

Коррекция питания. 

Диета и ограничение определенной пищи — идеальный путь для профилактики рецидива воспаления. Но трудности возникают, если пища не идентифицирована аллергическим тестированием. 

Диетическая терапия эффективна для лечения детей. Пациенты с ЭоЭ имеют высокие показатели пищевых аллергий, предполагается, что именно аллергии способствуют развитию заболевания (Spergel J. et al, 2007). С другой стороны, исключение аллергена и поддержание элементной диеты представляет опасность ограничения питания (особенно если требуется назогастральное кормление) и может привести к психологическим проблемам и развитию пищевого отвращения (Strauman A. et al, 2003; Klinnert M., 2009). А вот рецидивы после прекращения диеты довольно часты (Spergel J. et al, 2007). К тому же необходим контроль диетолога.

Лечение кортикостероидами. 

Faubion W. с соавторами (1998) первыми предположили, что ингаляции кортикостероидов должны уменьшать эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки и симптомы при ЭоЭ: пациенты распыляли флутиказона пропионат или бетаметазон во рту, задержав дыхание, и проглатывали лекарство. Улучшение было отмечено в течение первой недели и продолжалось до 3 месяцев. Данные были подтверждены в исследовании Teitelbaum J. с соавторами в 2002 году. Испытуемые на протяжении 2 месяцев использовали флутиказона пропионат, симптомы полностью исчезли, улучшились гистологические параметры. Но некоторым пациентам потребовался повторный курс лечения, что подчеркивает хроническую природу данного заболевания.  

Кортикостероиды хорошо справляются с задачами заживления и разрешения острых симптомов, а в сочетании со строгой диетой улучшают отдаленные результаты. Пациентам с тяжелой формой заболевания назначают преднизолон 1,5 мг/кг дважды в день в течение 2 недель, а затем снижают дозу на 20 мг в неделю. Поддерживающая терапия состоит в проглатывании аэрозоля флутиказона (два распыления дважды в день для пациента весом более 15 кг) на протяжении 3 месяцев и соблюдения строгой диеты. Однако вскоре после отмены кортикостероида наступает рецидив, к тому же у такого лечения есть побочные эффекты.

Обзор литературных данных показал, что ингаляционные кортикостероиды применялись в 6 исследованиях у 36 пациентов с ЭоЭ, у 34 человек отмечено быстрое улучшение (Desai T. et al, 2005; Attwood S. et al, 2005; Zapata R. et al, 2005; Patel S., Falchuk K., 2005; Arora A. et al, 2003; Vitellas K. et al, 1993). В одном исследовании применялся монтелукаст, у 6 из 8 человек наступило улучшение (Attwood S. et al, 2005). 

Дилатация пищевода. 

Проводится исключительно в тяжелых случаях (стриктуры, «трахеизация», ущемления пищи), но, к сожалению, процедура очень неприятная, а результат кратковременный (Attwood S. et al, 1993). Разрыв слизистой пищевода может случиться при умеренном и сильном воспалении. Если слизистая очень рыхлая, есть вероятность ее разрыва даже при рутинном диагностическом исследовании. Поэтому дилатации пищевода выполняют осторожно, начинают с бужей мелкого диаметра. Выбор бужа зависит от состояния слизистой оболочки. После пассажа одного-двух дилататоров в ходе повторной эндоскопии решают, необходима ли дальнейшая дилатация, а также определяют локализацию мест сужения.

В обзоре 11 исследований (Sgouros S. et al, 2006) по бужированию пищевода на примере 64 пациентов отмечается, что выраженные разрывы слизистой наблюдались в большинстве случаев. У одного пациента произошла перфорация, у шести появилась сильная загрудинная боль, потребовавшая госпитализации (Kaplan M. et al, 2003). Немедленное улучшение наблюдалось у 53 больных. Отдаленные результаты у 12 пациентов показали, что рецидив симптомов наступил в течение 3–8 месяцев.

Langdon D. (1999) рекомендует проводить дилатацию очень осторожно, инспектируя пищевод после каждого проведения дилататора. Необходимо отметить доброкачественное течение заболевания. Straumann A. с соавторами (2003) в проспективном исследовании 30 пациентов, длившемся 7 лет, показали, что несмотря на персистирование симптомов заболевание не вызвало нарушение нутритивного состояния пациентов. Вероятно, до бужирования больной должен получить терапевтическое лечение ингаляционными или системными кортикостероидами, чтобы уменьшить воспаление и риск осложнений.

Осложнения и прогноз

К числу осложнений ЭоЭ относят изолированные стриктуры и сплошное сужение пищевода (Langdon D., 2001). Если сужение произошло по всей длине, такую патологию называют пищеводом мелкого калибра (small caliber esophagus). Это, вероятно, последствие длительного эозинофильного воспаления: отложение коллагена, фиброзное замещение.

ЭоЭ ассоциируется с повышенным риском разрывов слизистой пищевода, вызванных рвотой, чтобы вытеснить ущемленнную пищу. Тем не менее, о синдроме Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода) или трансмуральной перфорации, вызванной рвотой, сообщалось редко. Это осложнение было отмечено в 13 сообщениях, в основном о молодых людях, у которых ЭоЭ ранее не диагностировался, но наблюдались пищеводные симптомы и атопия (Moawad F. et al, 2015). 

Отдаленные последствия ЭоЭ не до конца ясны. У пациентов без лечения симптомы эпизодические, часто повторяются у получавших короткий курс местных глюкокортикоидов. ЭоЭ следует рассматривать как хроническое заболевание с прерывистыми симптомами, стойким гистологическим воспалением. Большинство пациентов с постоянной дисфагией, приступы чаще случаются на фоне периферической эозинофилии. Эозинофильная инфильтрация сохраняется у всех пациентов с симптомами, но степень тканевой эозинофилии имеет тенденцию к уменьшению. Воспалительный процесс ограничен пищеводом и не захватывает желудок или двенадцатиперстную кишку. Не наблюдалось ни одного случая дисплазии или злокачественных новообразований пищевода.

В последние годы выяснены некоторые патологические механизмы ЭоЭ,  которые приводят к инфильтрации и активации эозинофилов в пищеводе. Тем не менее остается неясным, какие характеристики связаны с повышенным риском образования стриктур и нужно ли вообще начинать лечение при неярко выраженных симптомах или эозинофильной  инфильтрации. Противоречивы взгляды на то, должны ли гистология и эндоскопические исследования быть нацелены на полную ремиссию слизистой оболочки, эозинофильный клиренс или  на контроль симптомов. К нерешенным проблемам относится определение фенотипов,  допускающих четкую дифференциацию между ЭоЭ и ГЭРБ.

Тезисно о главном

ЭоЭ – причина дисфагии, закупорки пищевода пищей и боли в грудной клетке. ЭоЭ следует подозревать у взрослых с анамнезом ГЭРБ, не отзывающейся на терапию.

Наиболее распространенный симптом ЭоЭ у взрослых – дисфагия. Исследования показывают, что заболеваемость быстро растет, а распространенность, по оценкам, составляет 55 случаев на 100 000 населения.

ЭоЭ определяется как хроническое иммуно- или антигенопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся клиническими симптомами, связанными с дисфункцией пищевода и гистологическим эозинофильным воспалением. 

ЭоЭ у взрослых имеет определенные гистологические признаки и эндоскопические данные. 

Каждый пациент с длительными симптомами, такими как дисфагия с (без) ущемлением пищи, изжогой, рефрактерной к лечению ИПП, должен быть обследован с проведением биопсии из проксимальной и дистальной частей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Биопсия выполняется по крайней мере дважды из каждого уровня и после лечения ИПП, биоптаты помещаются в отдельные контейнеры.  
У пациентов с подозрением на ЭоЭ первый диагностический тест, как правило, верхняя эндоскопия с биопсией пищевода. Как минимум 2–4 биоптата должны быть получены из дистального отдела и столько же из среднего или проксимального.

У взрослых с симптомами, свидетельствующими об эозинофильном гастроэнтерите (например, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, асцит), а также у всех детей должны быть взяты биоптаты из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гистологические данные включают: эозинофильные микроабсцессы, поверхностное наслоение эозинофилов, участки эозинофилов, внеклеточные гранулы эозинофилов, субэпителиальный и собственно пластинки фиброз и воспаление, базальноклеточную гиперплазию, элонгацию сосочков, увеличение числа тучных клеток, В-клеток и клеток, несущих IgE.

Патогистолог должен подсчитать количество эозинофилов. Если их больше 15–20 в большом поле зрения в биоптатах из дистального и проксимального отделов пищевода, но отсутствует эозинофилия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, высока вероятность диагноза ЭоЭ.

Типичные эндоскопические данные ЭоЭ – круговые кольца, линейные борозды, белесые папулы, которые представляют эозинофильные микроабсцессы, и стриктуры. У некоторых пациентов малокалиберный пищевод.

Своевременное лечение снизит риск осложнений, образование стриктур и необходимость последующих дилатаций. 

При астме может понадобиться длительное профилактическое лечение для поддержания ремиссии. 

Лечение ЭоЭ включает диету, медикаменты и эндоскопическое вмешательство. 

И взрослым, и детям назначается консультация аллерголога с опытом в оценке пищевой аллергии. Если аллерген установлен, следует устранить возможность дальнейшего контакта.

Диетический подход лучше всего изучен у детей — используется в качестве первичной терапии. Взрослым предлагают диету с исключением шести продуктов, но ее нужно согласовать с диетологом. 

Для уменьшения воспаления пациентам, как правило, назначают местные  кортикостероиды. Флутиказон применяют с помощью ингалятора без спейсера. Препарат распыляют в полости рта, а затем проглатывают. Нельзя есть или пить в течение 30 минут после применения.

Начальный курс лечения от шести до восьми недель. Поскольку симптомы и эозинофилия пищевода почти всегда возвращаются, есть резон продолжать терапию. Можно проводить лечение по мере необходимости. Такая тактика незаменима для пациентов, имеющих идентифицируемые сезонные триггеры. Наш подход заключается в продолжении диеты, использовании местных глюкокортикоидов в дозах и интервалах, которые, как правило, хорошо переносятся. При ухудшении дисфагии на фоне лечения следует думать о возможности кандидозного эзофагита. Пациентам, которые не отвечают на флутиказон, мы предлагаем либо элиминационную диету, либо местное лечение будесонидом.

Взрослым пациентам с кольцами пищевода или стриктурами может потребоваться дилатация. Она выполняется крайне осторожно, но лучше оттягивать процедуру, пока пациент не прошел курс лечения флутиказоном, после которого может отпасть необходимость в дилатации.
В случае стриктур или малокалиберного пищевода выполняется бужирование или дилатация. После дилатации часто наблюдаются разрывы слизистой. Тем не менее риск перфорации не выше, чем у пациентов с другими показаниями для дилатационной терапии.

Роль супрессии кислоты неясна. Супрессия разумна у пациентов с рефлюксом и у тех, кто хорошо отзывается на ИПП.

Рекомендуем повторять эндоскопии, если симптомы изменились или нужна дилатация пищевода. 

Дилатация эффективна для избавления от дисфагии, но не оказывает никакого влияния на воспаление. Она  нужна, если нет эффекта от консервативной терапии, а также в качестве начальной терапии у пациентов со значительной стриктурой. Показана для пациентов со стриктурами или кольцами, не отвечающим на медикаментозную терапию.

При эндоскопии представляется разумным осматривать пищевод после прохождения каждого расширителя.

Сотрудничество иммунологов, патологов, радиологов необходимо для понимания патогенеза, эффективности лечебных подходов и предотвращения заболевания.

Анатолий  Заблодский, заведующий эндоскопическим отделением, доктор мед. наук

Николай Мазуренко, врач-эндоскопист Витебского областного детского клинического центра.


Комментировать


comments powered by HyperComments