Дифтерия: угроза рядом

22 января 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В Украине отмечен подъем заболеваемости дифтерией в регионах, сопредельных с территорией Беларуси. Инфекция выявлена в Закарпатье, которое граничит с Брестской областью, а значит возможен завоз дифтерии в нашу страну.


«Постсоветская» эпидемия

В 1991–1998 годах в Украине, как и на всем постсоветском пространстве, была эпидемия дифтерии, когда заболело около 20 тысяч человек и 696 умерло. Это было связано с низким охватом населения вакцинацией из-за отсутствия вакцины в регионах и увеличением в популяции доли неиммунных лиц. Но, по официальным данным, и в настоящее время охват прививками в Украине среди взрослых и детей до года не превышает 60 %. 

Подъем заболеваемости в 1990-х годах был и в нашей стране. Пик пришелся на 1995-й, когда заболело 322 человека, из них 14 умерли. Туровая вакцинация была проведена в 1996-м, и уже в следующем году было зарегистрировано 96 случаев (65 взрослых и 31 ребенок), а через 10 лет — всего 6 случаев среди взрослых.

Источники инфекции
 

Дифтерия — вакциноуправляемая воздушно-капельная инфекция с подъемами заболеваемости при снижении интенсивности вакцинопрофилактики. Может возникнуть у любого неиммунного человека, в современных условиях чаще всего у взрослых.

Источником дифтерийной инфекции являются больные дифтерией, бактерионосители дифтерийной палочки (здоровые, реконвалесценты).

При дифтерии поражаются слизистые оболочки и поврежденная кожа. 80–85 % поражения слизистых оболочек касается слизистой ротоглотки и 15–20 % — гортани, глаз, носа, половых органов, кожи и т. д.

Заболевание вызывается токсигенным штаммом дифтерийной палочки, выделяющим экзотоксин, который циркулирует в крови в течение 20–30 минут, а потом проникает в клетки надпочечников, миокарда, почек и оболочек периферических нервов, вызывая в них дегенеративные изменения с нарушением синтеза белка в клетках.

На месте внедрения токсигенного штамма дифтерийной палочки возникает дифтеритическое или крупозное воспаление. При дифтеритическом воспалении фибрин пропитывает всю толщу слизистой с образованием плотного налета, который не снимается шпателем. При попытке удалить его появляется кровоточащая поверхность с образованием кровянистых капелек, которые быстро сворачиваются (так называемый симптом «кровавой росы»). Крупозное воспаление наблюдается в трахее и бронхах, пленки легко отходят при кашле в виде слепков бронхов.
 

Клиническое течение
 

Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Передача инфекции происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Заболевают чаще всего взрослые, так как дети обычно привиты. Индекс контагиозности 10–15 %.

Ведущий клинический симптом дифтерии — наличие налетов в месте размножения дифтерийной палочки. Дифтерийный налет имеет характерные особенности:
  • плотно спаян с подлежащими тканями и не снимается с помощью ватного тампона; 
  • при насильственном снятии возникает кровоточивость,  налет в течение суток вновь появляется на этом месте;
  • цвет серовато-белый с перламутровым оттенком или грязновато-серый; 
  • не растирается между предметными стеклами;
  • тонет в воде в отличие от гнойных налетов при тонзиллитах другой этиологии.
Выделяют следующие клинические формы дифтерии в зависимости от анатомической локализации патологического процесса:
  • дифтерия ротоглотки;
  • дифтерия гортани;
  • дифтерия редких локализаций (носа, глаз, половых органов, слизистой губ, щек, уха, поврежденных кожных покровов);
  • комбинированные формы дифтерии с локализацией процесса в нескольких местах (дифтерия зева и носа, дифтерия зева и гортани и др).
Наиболее часто в клинической практике как у детей, так и у взрослых встречается дифтерия ротоглотки (80–85 %), что связано с преимущественно воздушно-капельным путем передачи болезни.

По клиническим проявлениям и тяжести патологического процесса дифтерия ротоглотки подразделяется на формы:
  • локализованные (островчатая, пленчатая или тонзиллярная);
  • распространенная;
  • злокачественные формы дифтерии зева (гипертоксическая, геморрагическая);
  • комбинированные формы дифтерии зева или ротоглотки;
  • токсические (субтоксическая, 1-й, 2-й, 3-й степени).

По классификации клинических форм дифтерии, предложенной С. Н. Розановым, локализованные формы относятся к легкой форме дифтерии, распространенная и комбинированная с поражением нескольких несмежных систем (например, дифтерия носа и глаз) — к среднетяжелой, токсические и злокачественные формы дифтерии зева — к
тяжелой.

Локализованные формы

Заболевание начинается чаще всего остро с повышения температуры до 38–39 °С и появления болей в зеве при глотании (так называемое ангинозное начало болезни). 

Значительно реже — постепенно с субфебрильного повышения температуры и умеренных симптомов интоксикации в виде недомогания, головной боли, снижения аппетита, бледности кожных покровов и одышки при небольшой физической нагрузке. Боли в зеве при глотании обычно слабо выражены. При осмотре зева обнаруживается умеренная гиперемия с увеличением миндалин и сохранением просвета. С первых часов болезни на миндалинах появляется полупрозрачная, студенистая пленка, которая снимается ватным тампоном, но довольно быстро на этом месте снова появляются нити фибрина в виде сеточки. К концу первых, чаще на вторые сутки налет становится плотным, серого цвета, блестящим, с трудом снимается, а при снятии обнажается кровоточащая поверхность. Налет при дифтерии может быть более тонким, недостаточно гомогенным и плотным на отдельных участках.

При островчатой форме дифтерии ротоглотки налет в виде островков диаметром 3–5 мм располагается хаотично и не связан со структурными образованиями миндалин. В других случаях налет более плотный, в виде пленки покрывает всю поверхность или часть миндалин (пленчатая или тонзиллярная форма дифтерии зева).

При локализованной форме дифтерии налет чаще всего двусторонний или преимущественно с одной стороны, но неодинаковый по величине. Наблюдается соответствие между размером налета и степенью отечности миндалин.

Сплошной налет без заметного увеличения миндалин не характерен для дифтерии!

Регионарные лимфоузлы увеличены до 10–15 мм, плотные, чувствительные при пальпации, отсутствует гиперемия кожи над ними. Температура при локализованной форме дифтерии зева держится 1–2 дня, в последующем при сохраняющихся налетах на миндалинах температуры может и не быть. При локализованных формах дифтерии миндалин возможно самопроизвольное выздоровление, что не исключает развитие осложнений, если не вводилась противодифтерийная сыворотка.

Злокачественные формы

Начальные симптомы общего токсикоза при злокачественных формах: бурное начало болезни с температурой 40 °С и выше, многократная рвота, нарушение сознания вплоть до судорог, боли в области живота. Характерно наличие диссоциации между местным воспалительным процессом и симптомами интоксикации. Прежде всего наблюдается отек миндалин и тканей в области шеи, в то время как появление налетов на миндалинах может запаздывать или не соответствовать тяжести токсикоза. В клинической картине болезни преобладают симптомы токсико-инфекционного шока в виде бледности кожных покровов с наличием тахикардии, низкого артериального давления. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, больные погибают в течение 2–3 дней от начала заболевания.

Геморрагическая форма характеризуется присоединением при гипертоксической или токсической форме 3-й степени кровоизлияний в кожу, пропитывания налетов кровью (они становятся черного цвета) и кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта. Тяжесть течения этой формы усугубляется ДВС-синдромом, кровоизлиянием в надпочечники и токсико-инфекционным шоком. Геморрагический синдром может быть и без признаков шока. Прогноз при этой форме неблагоприятный. Иногда возможно выздоровление при токсических формах с геморрагическим синдромом — если имеются 1–2 геморрагических симптома (кровоизлияния в местах инъекций, кровотечение из десен или частичное пропитывание налетов кровью).

Комбинированные формы дифтерии зева или ротоглотки

Для комбинированных форм характерно сочетание дифтерии зева, чаще всего токсической, с дифтерией носа, гортани, язычной миндалины, глаз, половых органов. Эти формы наиболее часто встречаются у детей до 3-х лет. В связи с наличием обширных поражений при комбинированных формах наблюдается выраженная интоксикация, которая не всегда соответствует степени выраженности местных изменений.

При сочетании поражения небных и носоглоточных миндалин отмечается увеличение заднешейных лимфатических узлов, которые также становятся плотными и болезненными 
при пальпации. При комбинированной форме дифтерии зева и носа наблюдается отек подкожной клетчатки в области лица.

При комбинированных формах тяжесть токсических проявлений следует оценивать на одну ступень больше при определении режима для пациентов и интенсивности лечения.

Распространенная форма

Для этой формы дифтерии характерны более выраженные симптомы интоксикации в виде повышения температуры до 39–40 °С, общей слабости, головной боли, рвоты. 

Отличительным от локализованной формы дифтерии зева признаком является распространение налета с миндалин на дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки. При этом на задней стенке глотки налет может располагаться в виде островков. Налет становится более плотным и грубым, грязно-серого цвета, не снимается. При осмотре зева матовая гиперемия с цианотичным оттенком, увеличены не только миндалины, но и наблюдается умеренный местный отек окружающих мягких тканей. Регионарные лимфоузлы увеличены до 20 мм, плотные и болезненные при пальпации, а степень их увеличения отражает распространенность местного процесса.

Анатолий Астапов, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, заслуженный врач Республики Беларусь, кандидат мед. наук.

Более подробно читайте в газете "Медицинский вестник" № 3




Комментировать


comments powered by HyperComments