Дуэт на два соло?

28 апреля 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Профессиональный интерес онкологов к мастопатии обусловлен прежде всего тем, что за этим состоянием может скрываться рак молочной железы (РМЖ). Она не является обязательным предопухолевым состоянием (в специальной литературе называемым облигатным предраком), но среди женщин с длительно наблюдаемой мастопатией чаще, чем в общей популяции, диагностируется РМЖ. Вопрос, насколько взаимосвязано происхождение этих патологий, задают врачи многих специальностей, сталкивающиеся с данными диагнозами  в клинической практике. Тревожит он и женщин, ведь сегодня наблюдается устойчивая тенденция к возрастанию онкологической заболеваемости органов женской репродуктивной системы.

Мастопатия по сути —  дисгормональный гиперпластический процесс, протекающий синхронно в тканях обеих молочных желез. Патологическому состоянию сопутствует  циклический болевой синдром.

Диагнозы… на концах диаметра

Стандартное определение ВОЗ гласит, что мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез с нарушением нормального соотношения между эпителиальным и соединительнотканным компонентами структуры тканей. Согласно современным представлениям, мастопатия и РМЖ гормонально обусловлены, т. е. в развитии обеих патологий главную роль играет состояние функции яичников.  Возрастную динамику формирования мастопатии можно проследить с начала полового созревания (роста молочных желез), а вот динамику развития  РМЖ отследить не удается. Принято считать, что онкологическое заболевание  развивается у женщин преимущественно менопаузального и постменопаузального возраста: в 20–24 года заболеваемость составляет 1,3 случая на 100 000, в 75–79 лет — 483  на 100 000.

В печатных изданиях много информации о том, что РМЖ «помолодел»: недуг диагностируется у более молодых женщин. Установлено, что около 10 % пациенток с онкодиагнозом любого органа репродуктивной системы (молочные железы, яичники, тело матки) наследуют от родителей ген или гены предрасположенности к злокачественным новообразованиям. В итоге это приводит к формированию так называемых раковых семей.

Доказано, что опухоли многих локализаций могут быть наследственными и ненаследственными. РМЖ у женщин из раковых семей проявляется клинически на 10–15 лет раньше, чем спорадический (случайный). 

У беременных РМЖ можно в отдельных случаях рассматривать как проявление наследственной формы рака органов репродуктивной системы или как принадлежность к раковой семье. В свою очередь дисгормональные доброкачественные гиперплазии молочных желез представляют собой серьезную проблему для женщины в любом возрасте. 


















Возрастная эволюция

Характер доброкачественной патологии тканей молочных желез меняется с возрастом. В последние годы отмечена тенденция к росту доброкачественных заболеваний молочных желез, они диагностируются у каждой четвертой женщины до 30 лет. 

У девочек-подростков выявляются кисты, нарушения развития молочных желез по типу гипоплазии или гиперплазии (последнее сопровождается появлением мелких кистозных изменений в яичниках). Может иметь место так называемая юношеская транзиторная мастопатия, при которой уплотнения в тканях молочных желез исчезают в течение года. У девушек при наступлении полового созревания и включении циклической функции яичников часто встречаются незрелые фиброаденомы, которые в специальной литературе рассматриваются как узловатая форма мастопатии. Они могут исчезать без лечения после установления регулярного менструального цикла. Зрелые фиброаденомы преимущественно встречаются в возрасте 20–40 лет и подлежат хирургическому лечению. Онкологический риск представляют давно существующие зрелые (10 лет и более) и филлоидные (листовидные) фиброаденомы. Согласно клиническим наблюдениям,  до 5 % их озлокачествляется. 

В раннем репродуктивном периоде наряду с воспалительными процессами, осложняющими период лактации, — маститом, галактофоритом, галактоцеле — возможно развитие двустороннего диффузного фиброаденоматоза или аденоза с циклическим предменструальным болевым синдромом и нагрубанием молочных желез. У женщин старше 35 лет могут возникать внутрипротоковые папилломы, проявляющиеся серозно-кровянистыми выделениями из соска. Внутрипротоковые папилломы — одно из проявлений фиброаденоматоза, заключающегося в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет молочного протока. Процесс сопровождается выделениями из соска вплоть до появления капли крови. Нужна дифференциальная диагностика с внутрипротоковым раком, ведь появление капельки крови на соске при случайном давлении на сосково-ареолярную зону может косвенно свидетельствовать о наличии в просвете молочного протока очага внутрипротокового рака. В клинической практике такая ситуация называется «кровоточащая молочная железа» и является прямым показанием для консультации онколога. 

В возрастной группе 40–45 лет преобладающим вариантом мастопатии является локализованный или диффузный фиброаденоматоз с наличием множества мелких кист, или фиброзно-кистозная мастопатия. Кисты возникают из протоков или альвеол в структуре долек. 

Согласно данным электронной микроскопии, кисты подразделяются на три типа в зависимости от вида эпителия, выстилающего их стенки: кисты 1-го типа выстланы апокриновым эпителием, кисты 2-го типа — плоским (уплощенным),  кисты 3-го типа — смешанным (промежуточным). Это различные функциональные стадии эпителия. 

Кисты — не пассивный контейнер с жидким содержимым, они способны метаболизировать и, возможно, синтезировать различные биологически активные соединения: стероидные и пептидные гормоны, белки, факторы роста и ферменты. Кисты могут инфицироваться и воспаляться. Наиболее часто кисты в молочных железах встречаются  в возрастной группе 40–49 лет. Крупные кисты могут быть как односторонними и одиночными, так двусторонними и множественными. Они не всегда  прощупываются из-за плотной структуры окружающих тканей, глубины залегания или из-за недостаточного объема жидкого содержимого и маленького размера. На стенках крупных кист может развиться злокачественная опухоль, косвенным признаком будет появление примеси крови в серозном содержимом кисты. Ультразвуковое обследование молочных желез является оптимальным методом диагностики кистозной мастопатии и одним из достоверных методов дифференциальной диагностики кисты и опухоли. 

Нелактационный мастит: слово за онкологом

У женщин в репродуктивном периоде наряду с острыми маститами встречаются воспалительные псевдоопухоли, представляющие собой плазмоцитарный мастит. Его появление связывают с задержкой секрета после неполного кормления грудью и присоединением вторичного воспаления. Плазмоцитарный мастит бывает не только у беременных и кормящих грудью. Характерные жалобы: периодическое покраснение кожи молочной железы, боль, повышение температуры, выделение из соска гноя или сукровицы. В подобных случаях необходимо консультироваться с онкологом. При исключении онкологического диагноза  проводить сначала противовоспалительное лечение, потом, при неэффективности консервативного, хирургическое. 

Что касается специфической клинической картины острого мастита, необходимо дифференцировать остропротекающие воспалительные формы РМЖ (маститоподобный, рожистоподобный) от гнойного мастита, возникшего не на фоне беременности и кормления грудью. Иногда поиск гнойного очага в воспаленной молочной железе приводит к неоправданному хирургическому вмешательству, в то время как отсутствие зон размягчения и болевых ощущений свидетельствует о наличии опухоли. И в таких ситуациях необходимо вмешательство онколога.
 
С наступлением менопаузы и особенно в глубокой менопаузе резко сокращается частота пролиферативных форм мастопатии, на первое место выходят в сущности непролиферативные процессы типа дуктэктазий, стеатогранулем, галактофоритов, не связанных с острыми маститами. Резко возрастает заболеваемость РМЖ. 

Связь не установлена

Современная наука рассматривает РМЖ как гетерогенное заболевание:  опухоли у различных женщин имеют отличающиеся молекулярно-биологические характеристики, которые определяют различный клинический прогноз. Мастопатии также являются группой гетерогенных доброкачественных заболеваний молочных желез с разнообразной клинической картиной, что затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение патологии. В отношении узловатых форм мастопатии у специалистов разногласий практически нет, но широкий спектр изменений, касающихся диффузных патологических процессов, не укладывается в единые классификационные параметры. Поэтому наиболее приемлемой на протяжении многих десятков лет является клинико-рентгенологическая классификация. 

Этиология мастопатии остается невыясненной. Изучаются различные аспекты патогенеза, но еще не создана единая патогенетическая модель мастопатии, а это в свою очередь не позволяет разработать рациональные стандарты медикаментозного лечения данной категории пациенток. Неясными остаются вопросы о продолжительности терапии, нацеленной на нормализацию гормонально-метаболических показателей и клинических проявлений недуга. Несомненно, мастопатия у ряда женщин с диагнозом РМЖ могла быть фоновым патологическим состоянием в течение многих лет. Утверждать, что мастопатия переродилась в рак, невозможно, так как не описаны достоверные морфологические критерии перерождения мастопатии в злокачественную опухоль. Относиться настороженно к такому диагнозу следует женщинам из раковых семей, у которых РМЖ развивается не только в зрелом, но и в молодом возрасте, а ранние первые роды повышают риск его возникновения. Они должны регулярно проходить клинические осмотры и инструментальные обследования. В некоторых случаях после генетического консультирования специалисты рассматривают вопрос о выполнении профилактической мастэктомии.

Неоднозначная оценка значения мастопатии в предопределении канцерогенеза породила различные толкования взаимосвязи этих двух диаметральных процессов. Несмотря на многолетнюю историю наблюдения и изучения нет ни одного научного исследования, доказавшего, что лечение мастопатии позволяет в дальнейшем избежать онкологического диагноза.  

Татьяна Костецкая,  доцент кафедры онкологии БелМАПО.


Комментировать


comments powered by HyperComments