подписка ерип

Энергия для жизни. Восстановить и сохранить

05 декабря 2017

Автор(ы):
Татьяна Арант


Фото из открытых источников и Сергея Мицевича, Минск.
Фото из открытых источников и Сергея Мицевича, Минск.
В БелМАПО состоялась республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы рациональной нутритивной поддержки и фармакотерапии в многопрофильном стационаре».

Энтеральное питание: взгляд хирурга...

Александр Воробей
заведующий кафедрой хирургии БелМАПО, 
главный внештатный проктолог Минздрава, 
член-корреспондент НАН Беларуси 

Энтеральное питание (ЭП) обеспечивает организм пациента всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных субстратов. ЭП уменьшает количество нозокомиальных пневмоний на 20–25 %, раневых инфекций на 15–40 %, сокращает сроки пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации на 2–3 суток, снижает послеоперационную летальность на 8–15 %. 

Без ЭП риск послеоперационных осложнений после колоректальных резекций возрастает до 25 %. Если у истощенного пациента возникают осложнения, пребывание в стационаре продлевается почти на 17 суток, антибактериальная терапия — на 7 дней и более. Затраты на лечение значительно возрастают.

В хирургии ЭП уменьшает частоту возникновения синдрома системного воспалительного ответа, инфекционных осложнений, кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Раннее начало ЭП снижает уровень послеоперационной летальности.

По сравнению с парентеральным ЭП более физиологично, менее инвазивно, быстро стабилизирует функции ЖКТ и обходится в несколько раз дешевле.

При назначении ЭП требуется решить 4 задачи: выбрать тактику постановки зонда (трансорально, гастро- или еюностома), место установки дистального конца зонда, тип питательной смеси, режим введения.

Для большинства пациентов необязательно голодать за 12 часов до операции и прерывать ЭП после вмешательства. Больным с нутритивным риском назначают ЭП в течение 10–14 дней до операции. В критических состояниях (острый панкреатит, сепсис, ожоги, травмы центральной нервной системы) показано раннее введение ЭП.

Поддерживающее ЭП необходимо при сепсисе, послеожоговой болезни, продленной ИВЛ через трахеостому, подготовке к реконструктивным операциям после наложения питательной гастро- или еюностомы, а также при длительных коматозных состояниях.

В числе противопоказаний к ЭП — некупируемая рвота, высокие наружные тонкокишечные свищи, некупированная мальабсорбция, непереносимость компонентов смеси и др.

По химическому составу питательные смеси бывают глюкозно-электролитные, полимерные (базовые), полуэлементные, органоспецифические (специализированные), элементные (химически точные), модульные. По консистенции — порошкообразные и жидкие (эмульсии, суспензии).

В нашей республике налажен выпуск энтеральных смесей, которые подходят для основного этапа нутритивной поддержки пациентов.

...и анестезиолога-реаниматолога

Ольга Светлицкая
доцент кафедры анестезиологии 
и реаниматологии БелМАПО, 
кандидат мед. наук

Решить проблему питательной недостаточности у пациентов в критических состояниях путем привычной диетотерапии достаточно сложно. В последнее десятилетие приоритеты сместились в сторону раннего ЭП, прежде всего зондового и набирающего популярность перорального сиппинга. 

Альтернативное — парентеральное (внутривенное) питание — используют только при невозможности проведения энтерального. Почему? Во-первых, субстратное обеспечение пациентов через ЖКТ наиболее физиологично. Именно пищеварительная система является начальным этапом внутренней трофической цепи человека, оказывающей регуляторное воздействие на все последующие ее звенья. Во-вторых, ЭП проще в своей реализации, практически не вызывает опасных для жизни осложнений. 

В-третьих, пищеварительная система в силу своих физиологических особенностей сама нуждается в постоянной внутрипросветной трофической поддержке. К тому же ЭП экономически выгодно для стационаров: оно в 3–5 раз дешевле парентерального.

В основу создания современных питательных смесей для ЭП положена теория сбалансированного питания, основанная на физиологических потребностях здорового человека в пищевых веществах и энергии, но с учетом особенностей патогенеза заболеваний, клинического течения, характера метаболических нарушений и функционального состояния ЖКТ.

В настоящее время линейка питательных смесей весьма обширна и разнообразна. Кроме того, все время создаются новые, улучшенные формулы. Поэтому привязываться к каким-то одним типам энтеральных смесей не стоит. Лучше понимать принципы их назначения и дать возможность врачу определять виды необходимых питательных смесей с учетом клинической ситуации.

Допустим, самые популярные и распространенные в стране стандартные (полимерные) сбалансированные питательные смеси, в которых все компоненты представлены в цельном, нерасщепленном виде, подходят только для пациентов с сохраненной структурой и функцией ЖКТ. 

В раннем послеоперационном периоде, при нарушениях пищеварительной и всасывательной функции (воспалительные заболевания кишечника, синдром короткой и суперкороткой тонкой кишки, острый панкреатит) в течение 5–7 дней целесообразны олигомерные (полуэлементные) сбалансированные питательные смеси, все компоненты которых представлены в гидролизованном виде, что значительно упрощает их всасывание. 

А при наличии у пациента сопутствующего заболевания, влияющего на процессы метаболизма, например диабета, явлений почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, лучше подойдут метаболически направленные питательные смеси, которые имеют адаптированный химический состав с учетом наиболее значимых метаболических нарушений.

Акцент на мальнутрицию

Юрий Мараховский
заведующий кафедрой 
гастроэнтерологии 
и нутрициологии БелМАПО, 
доктор мед. наук, профессор

В англоязычной литературе клиническое питание определено как дисциплина, которая касается профилактики, диагностики и лечения пищевых и метаболических изменений, связанных с острыми и хроническими заболеваниями и состояниями, вызванными нехваткой или избытком энергии и питательных веществ.

Клиническое питание направлено на поддержание у пациентов адекватного баланса энергии, а также обеспечение достаточного количества белка, витаминов и минералов.

Оно включает парентеральное, энтеральное и лечебное питание натуральными продуктами или блюдами из них, обогащенными специализированными смесями, и показано пациентам с недостаточностью питания (мальнутрицией).

В согласительном документе Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (2017) мальнутрицию рассматривают как состояние, вызванное недостаточным потреблением или поглощением нутриентов, что приводит к изменению состава тела (снижению тощей части массы тела) и массы клеток тела, ухудшает не только физические и умственные способности, но и клинический исход заболевания.

К сожалению, в Беларуси нет данных о средней величине массы тела эталонной популяции, чтобы оценивать степень тяжести мальнутриции.

При обсуждении верификации мальнутриции в многочисленных руководствах по гастроэнтерологии и нутрициологии значатся в качестве рутинных следующие тесты: определение содержания в крови кальция, фосфора, магния, витаминов A, D, E, B12, фолатов. В нашей стране подобные тесты не проводятся.

Варианты мальнутриции: при патологии с воспалением (острые формы заболеваний или хронические заболевания), при патологии без воспаления, без патологии (социально-экономические и/или психологические причины, голодание).

Протеиново-энергетическая мальнутриция, если ее не компенсировать, приводит к эрозивно-язвенным поражениям слизистой, негативным реакциям со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. При подозрении на протеиново-энергетическую мальнутрицию в первую очередь следует обратить внимание на состояние кожи и мышечную составляющую. Степень выраженности изменений кожи взаимосвязана со степенью уменьшения мышечной массы. Адекватное питание дает возможность контролировать оба процесса, даже у пациентов старше 70 лет.

При недостаточности питания организм начинает черпать ресурсы из мышечной ткани, что приводит к развитию саркопении. Этот синдром характеризуется прогрессирующей и генерализованной потерей массы скелетных мышц и мышечной силы, что повышает риск неблагоприятных последствий (инвалидность, низкое качество жизни, летальный исход).

Диагностировать саркопению можно с помощью биоэлектрического импеданса и метода кистевой динамометрии. Однако в Беларуси такой подход игнорируется.

В республике пока не проводится достоверная диагностика мальнутриции и ее вариантов, не оценивается степень тяжести мальнутриции и наличие саркопении. Это затрудняет назначение эффективного клинического питания, особенно адекватный выбор формул ЭП.
 
Нутритивная поддержка онкобольных
 
Александр Мамась
главный специалист по клиническим испытаниям 
научно-фармацевтической лаборатории 
СП ООО «Фармлэнд», 
кандидат мед. наук, доцент

У онкологических пациентов всегда существует несоответствие между получаемой и требуемой энергией из-за нарушений в основных звеньях метаболизма. Потеря массы тела начинается на ранних этапах заболевания. Нутритивная недостаточность при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта встречается примерно у 80 % больных. При этом необходимо учитывать возрастающие на 60 % энергетические потребности и вторичную (ятрогенную) нутритивную недостаточность, развивающуюся в ходе оперативного или комбинированного лечения.

При назначении нутритивной поддержки рекомендуется отдавать предпочтение ЭП. В паллиативной помощи оно может применяться как в стационаре, так и в домашних условиях. Такое питание более физиологично, в разы дешевле парентерального, не требует стерильных условий, не вызывает опасных для жизни осложнений. Когда близится летальный исход, большинству пациентов требуется минимальное количество пищи и жидкости, чтобы уменьшить чувство голода и избежать состояний, вызванных дегидратацией.

ЭП может назначаться пациентам, имеющим интактный, хотя бы частично функционирующий ЖКТ, при наличии возможности для установки зонда или катетера. Отсутствие выслушиваемой перистальтики не является противопоказанием. Для ЭП применяют питательные смеси промышленного производства или измельченное питание собственного производства. Если предполагаемая длительность нутритивной поддержки менее 30 дней, используют назогастральный или назоинтестинальный зонд, если более 30 дней — устанавливают эзофагостому, гастростому, еюностому.

Выбор состава ЭП зависит от конкретной клинической ситуации. В Беларуси выпускают как стандартные, так и высокобелковые, высококалорийные питательные смеси, готовые к употреблению. Они содержат все незаменимые нутриенты, оптимально сбалансированы по макро- и микроэлементному составу, легко усваиваются, поэтому длительное время могут быть единственным источником пищи и энергии…

Перспективы применения фосфокреатина 

Владимир Вдовиченко,
доцент кафедры фармакологии 
имени профессора М. В. Кораблёва ГрГМУ, 
кандидат мед. наук

Фосфокреатин — продукт обратимого метаболического фосфорилирования креатина, являющийся высокоэнергетическим соединением. Он играет центральную роль в энергетическом клеточном обмене, поскольку обеспечивает как быстрое накопление, так и передачу энергии внутри клетки. Восполнение фосфокреатина полезно при разнообразных патологических процессах, особенно тех, которые вызывают тканевую ишемию, гипоксию или окислительный стресс.

Фосфокреатин показан при операциях на сердце (как кардиопротекторное средство в дополнение к кардиоплегическим растворам), а также при угнетении метаболизма миокарда при ишемических состояниях.

Добавление фосфокреатина в кардиоплегический раствор позволяет сохранить уровень АТФ в миокарде, дает возможность самопроизвольного восстановления синусового ритма, снижает частоту послеоперационных аритмий, уменьшает частоту дефибрилляции и потребность в инотропной поддержке.

Введение фосфокреатина оказывает нейропротективное действие при ишемическом повреждении нейронов, вызванном ишемическим инсультом и другими цереброваскулярными нарушениями. При остром инсульте в пораженных зонах мозга резко снижен уровень фосфокреатина, что утяжеляет ацидоз, стимулирует образование активных радикалов кислорода и способствует гибели клеток. Увеличение внутриклеточного уровня фосфокреатина защищает от вызванного ишемией нарушения синтеза протеинов и гибели нейронов.

Препараты фосфокреатина являются корректорами метаболизма мышечной ткани с мощным антиишемическим эффектом. Их целесообразно включать в комплексное лечение любых состояний, сопровождающихся гипоксией и ишемией.


Комментировать


comments powered by HyperComments