Фармакотерапия vs хирургия в борьбе с остеоартритом

27 декабря 2017

Автор(ы):
Татьяна Арант


Фото из открытых источников и Сергея Мицевича, Минск.
Фото из открытых источников и Сергея Мицевича, Минск.
Остеоартрит (ОА) в Беларуси занимает ведущее место среди заболеваний, поражающих скелетные соединительные ткани, и лидирует среди болезней опорно-двигательного аппарата. Количество пациентов с ОА неуклонно растет, что приводит к значительным социально-экономическим потерям. В таких условиях особое значение приобретают оптимальное сочетание консервативного и хирургического лечения, рациональная фармакотерапия.

Алгоритм ведения пациентов с ОА представили участникам республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» заведующий кафедрой травматологии и ортопедии БелМАПО доктор мед. наук Олег Кезля и профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО доктор мед. наук Тамара Тябут.

Кто в зоне риска?

Факторов риска ОА множество: наследственность, пожилой возраст, гормональный статус (снижение уровня эстрогенов у женщин), избыточный вес, гипермобильность суставов, плоскостопие и др. Возникновению заболевания способствуют как гиподинамия, так и чрезмерные физические нагрузки во время профессиональной деятельности, занятий спортом. Вторичный ОА провоцируют внутрисуставные переломы. У половины больных, перенесших тотальное удаление наружного и внутреннего мениска, через 5 лет после операции наблюдается гонартроз 2-й степени.

К развитию ОА основных локализаций чаще склонны женщины. Прогрессирующие изменения суставных структур начинаются в пременопаузе и сохраняются после менопаузы.

Как лечить?

Цели лечения ОА меняются в зависимости от стадии заболевания. На раннем этапе это избавление от боли и улучшение качества жизни, на более поздних — замедление прогрессирования болезни, предотвращение функциональной недостаточности сустава, инвалидности, а также отсрочка тотального эндопротезирования.

В рекомендациях Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO, 2016) предложен алгоритм, который помогает врачу ориентироваться в методах лечения и назначать адекватную терапию.

Общие рекомендации для всех пациентов — нормализация веса, занятия лечебной физкультурой, использование ортезов, трости, костылей.

Четыре шага алгоритма лечения

Цель начального периода лечения — избавление от боли. Для базовой терапии рекомендуется использовать парацетамол. Это необходимый анальгетик, но, учитывая ограниченную эффективность и риск развития нежелательных явлений (вплоть до токсического поражения печени и почек), его назначают на фоне лечения симптом-модифицирующими препаратами медленного действия. К таковым относят хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — естественные компоненты межклеточного вещества в хряще. Они одобрены врачами во многих странах, их эффективность доказана. Однако это касается только качественных препаратов, которые отпускаются по рецепту, а не многочисленных биологически активных добавок.



Хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат применяют для длительного лечения ОА, в т. ч. в виде комбинированных препаратов, что в определенных случаях более эффективно, чем монотерапия. Необходимая суточная доза — 1 500 мг глюкозамина и 1 200 мг хондроитина.

В период обострения ОА целесообразно принимать комбинированные препараты, содержащие глюкозамин, хондроитин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Дополнительное обезболивание могут обеспечить пластыри с НПВС.

На данном этапе пациентам с болевым синдромом или симптомами персистирующего воспаления в тканях сустава показаны пероральные селективные или неселективные НПВС, ингибирующие циклооксигеназу-2. Их выбор зависит от наличия сопутствующих заболеваний, что обязательно нужно учитывать, составляя план лечения.

Особые меры предосторожности следует применять у пожилых пациентов с коморбидной патологией (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, печени, почек).

Пациентам с рефрактерностью к ранее проводимой терапии вводят внутрисуставно кристаллические пролонгированные глюкокортикоиды (при воспалении в суставе) или препараты гиалуроновой кислоты. По сравнению с глюкокортикоидами эффект от применения гиалуроновой кислоты наступает позднее, но может сохраняться до полугода после курса лечения (длительность от 1 до 3 недель).

Пациентам с выраженным болевым синдромом назначают слабые пероральные опиоиды, в частности трамадол. 

Этот анальгетик с минимальным наркогенным потенциалом эффективен в лечении умеренной и сильной боли. У больных, нечувствительных к терапии на предыдущем этапе, доказана эффективность некоторых антидепрессантов.

К сожалению, эти препараты вызывают нежелательные явления, длительный их прием чреват серьезными осложнениями. Поэтому необходим мониторинг возможных побочных эффектов.

На заключительной стадии лечения больному с ОА предлагается хирургическая помощь, в основном тотальное эндопротезирование сустава. Срок службы эндопротеза редко превышает 15 лет, после чего требуется ревизионное вмешательство. 

Несмотря на успехи эндопротезирования, по-прежнему актуальны органосохраняющие операции. Выполненные вовремя, они существенно замедляют развитие дегенеративных процессов, улучшают качество жизни и позволяют отсрочить замену сустава на 10–15 лет.

Для пациентов, которым оперативное вмешательство противопоказано, единственным способом облегчить боль становится использование классических опиоидов.

Мультимодальную программу целесообразно применять у всех больных с ОА. При этом переход к следующему шагу не означает отмены предыдущего лечения. Например, терапию, которая проводилась на раннем этапе, целесообразно продолжить и в последующем, поскольку она может уменьшить потребность в НПВС.

Представленные рекомендации позволят врачу выбрать оптимальную тактику лечения, замедлить прогрессирование ОА и отложить эндопротезирование сустава до более старшего возраста пациента.



Комментировать


comments powered by HyperComments