подписка ерип

Функциональная диагностика пищевода в формате ноу-хау

28 июня 2017

Автор(ы):
Елена Клещёнок


Приборы рН-метрии и рН-импедансометрии. Фото автора.
Приборы рН-метрии и рН-импедансометрии. Фото автора.
Cотрудники 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, клиническая база которой находится в 9-й ГКБ Минска, предлагают проводить сочетанное функциональное исследование пищевода. Оно позволяет за один прием получить полную информацию о работе органа, включая двигательную активность и характеристику рН-рефлюктата при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это будет ноу-хау для нашей страны. Проанализировав данные мировой медицинской литературы, специалисты пришли к выводу, что полноценное комплексное обследование функций пищевода сегодня делают только в клиниках США и Западной Европы.
 

Моторика плюс рН-среда

Изжога, затруднения при прохождении пищи, боль и другие неприятные ощущения в гастро-эзофагеальной области… Если у пациента имеются такие симптомы, есть основания заподозрить патологию пищевода. Стандартное инструментальное исследование в таких случаях (эзофагогастродуоденоскопия) дает картину визуальных эндоскопических изменений слизистой оболочки, для постановки точного диагноза этого порой недостаточно.

Комплексное функциональное исследование позволяет достоверно определить или подтвердить ГЭРБ, ахалазию кардии, диффузный эзофагоспазм и даже грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также сделать вывод об эффективности проводимого медикаментозного лечения. 

Процедура представляет собой последовательное проведение двух методик с использованием уникального оборудования. Первый этап — манометрия пищевода — фиксирует показатели внутрипросветного давления, координации и моторики мышц пищевода. В 2016 году БГМУ получил новый манометрический аппарат высокого разрешения с твердотельным зондом. Методика диагностики вышла на качественно иной уровень: на 36 датчиков передается информация из 432 точек, по сути, с каждого миллиметра пищевода. 

Второй этап — рН-импедансометрия, в том числе суточная. Изолированно сотрудники кафедры применяют эту технологию уже более полутора десятков лет. Но последний год благодаря использованию портативного аппарата Digitrapper-pH-Z определяется не только число рефлюксов в пищеводе, но и их высота, продолжительность, тип (кислые, слабокислые, слабощелочные, сверхрефлюксы); физическое состояние (газовые, жидкие или смешанные).

Почему эти две методики сотрудники 2-й кафедры внутренних болезней хотят сочетать? Целесообразность доцент кафедры кандидат мед. наук Николай Капралов объясняет повышением эффективности обследования больных с явлениями диспепсии верхнего отдела пищеварительного тракта. 

— Нередко клинические проявления ГЭРБ маскируют некоторые нейромышечные заболевания пищевода или регистрируются с признаками, характерными для расстройств двигательной функции, — говорит специалист. — Информативность диагностики при одновременном применении двух методов значительно возрастает. Еще один плюс — поскольку оба исследования требуют местного обезболивания, а манометрия длится недолго (10–15 минут), — совмещение исследований избавляет от необходимости дважды прибегать к анестезии. Кроме того, манометрическое исследование пищевода, проведенное накануне, позволяет точно определить расстояние для установки рН-метрического зонда. Это дает возможность исключить использование рентген-контроля на втором этапе работы. 

24 часа: хронология метода

После распыления анестетика пациенту через нос вводится тонкий манометрический зонд. Больного укладывают на кушетку и просят сделать 10 небольших глотков воды через определенные промежутки времени. После того как данные о внутрипросветном давлении, показателях координации и моторики мышц пищевода считаны, результаты передаются в компьютер, где их анализирует специальная программа.



Доцент Николай Капралов и врач Рок Акрам проводят рН-импедансометрию программисту Сергею Карабицкому. Диагноз «ГЭРБ» парню поставили по клиническим симптомам и результатам эзофагогастродуоденоскопии, определив, что кардиальный сфинктер не закрыт. РН-импедансометрия, выполненная сотрудниками кафедры, позволила подтвердить двойной рефлюкс — из двенадцатиперстной кишки в желудок и из желудка в пищевод. Подкорректирована терапия, изменены дозировка препаратов и время их приема.

Пока сохраняется обезболивающее действие назального анестетика, пациенту вводят другой зонд — для проведения суточной рН-импедансометрии. Компактный прибор, куда поступает информация с датчиков, крепится на специальном поясе в области талии, и с ним можно вести обычный образ жизни. Если пациент минчанин, его даже можно отпустить домой до следующих суток. Правда, не рекомендуется садиться за руль. Один пациент как-то нарушил это табу и был остановлен сотрудниками ГАИ, которые решили, что он «сбежал из реанимации»: в носу трубочка, щека в крепежных пластырях… 

Во время суточного рН-метрического исследования пациент ведет привычный образ жизни. При приеме пищи, воды или лекарственных средств, изменении положения тела, отходе ко сну, возникновении симптомов нужно нажать кнопку переключения специальных режимов.

Аппарат манометрии.

— Изменение показателей рН-среды в течение суток может дать важную для клинициста информацию, позволяющую корректировать или даже отменить медикаментозную терапию, — отмечает Николай Капралов. — Например, у почти 65 % больных ГЭРБ, по данным суточной рН-метрии, обнаруживается т. н. ночной кислотный прорыв: днем кислотность желудочной среды сохраняется в пределах нормы, а ночью резко повышается. В таких случаях стандартная схема приема лекарств мало что даст. Принимать препараты нужно ближе к моменту, когда происходит скачок кислотности. При этом выбирается антисекреторный препарат быстрого точечного действия. 

Суточная рН-метрия позволяет выявить форму ГЭРБ, которая может не иметь визуальных эндоскопических признаков, то есть в начале ее зарождения. Из 108 больных, у которых за последние 2 года была диагностирована ГЭРБ, у 17 % эндоскопическая картина эзофагита не наблюдалась. Иными словами, если бы проводилось только эндоскопическое исследование, недуг просто бы не диагностировали. Своевременно назначенная терапия на ранней стадии заболеваний предотвращает формирование морфологических изменений слизистой оболочки.  

Как показывает практика, проведение суточной рН-импедансометрии и манометрии пищевода позволяет у части больных, направленных на обследование, отменить предполагаемые операции на нижнем пищеводном сфинктере (речь о пациентах, у которых число рефлюксов небольшое, а кислотность желудочных рефлюктатов невысокая). Причиной того, что изжога и другие симптомы на фоне лечения не купировались, стали несоответствующий выбор препарата, режим приема и дозировка.

Еще одно важное преимущество этих исследований — дифференциальная диагностика. Так, у 70 % пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, имеющих изжогу или другие эзофагеальные симптомы, была диагностирована ГЭРБ. Данные заболевания протекают с синдромом взаимного отягощения. 

Диагностика и лечение ГЭРБ способствуют купированию бронхолегочной симптоматики. 

Комплексный подход требует площадей

В большинстве стран Европы метод рН-метрии является обязательным при подозрении на ГЭРБ. В нашей стране клиническими протоколами он определен как дополнительный. А манометрия пищевода пока в клинических протоколах не прописана. Пациента, который нуждается в изучении моторики пищевода и особенностей рН-среды, направляют к специалистам кафедры по договоренности между медучреждениями, как правило, в сложных случаях (при нетипичной симптоматике, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии).

Тем временем каждый пятый житель республики страдает ГЭРБ. Это свидетельствует о том, что потребность в функциональном исследовании пищевода огромная. Методикой проведения манометрии пищевода и рН-импедансометрии владеют несколько сотрудников кафедры (врач Рок Акрам прошел в этом году две зарубежные стажировки по такой дианостике). Однако учитывая их загруженность научной и образовательной работой, сделать исследование массовым пока нереально. Необходимо оснащать крупные лечебно-диагностические учреждения подобным оборудованием.

Для проведения сочетанного функционального исследования верхнего отдела пищеварительного тракта пока нет подходящего помещения. Громоздкий аппарат манометрии стоит в кабинете Николая Капралова, а поскольку по требованиям санэпидрежима выполнять там диагностические процедуры нельзя, при надобности оборудование транспортируют (благо оно передвижное) в другое помещение, где на 10 м2 с трудом нашлось место для размещения 2 специальных шкафов для хранения рН-зондов. 

Главврач 9-й ГКБ Минска Валерий Кушниренко обещал помочь решить данную проблему  после завершения капитального ремонта одного из блоков клиники.
 
Дорогое обследование — на коммерческие рельсы?
 
Функциональное исследование пищевода — дорогостоящая процедура. Только одноразовый зонд к американскому аппарату рН-импедансометрии стоит около 50 долларов США. На этот год расходников хватит — при очередной закупке получили у производителей 50%-ю скидку. А как будет дальше — неизвестно. В качестве альтернативы можно использовать российский аппарат рН-метрии «Гастроскан-24» (он есть на кафедре) с многоразовыми зондами, требующими стерилизации, но, как показали специальные сравнительные исследования, проведенные на кафедре, он существенно уступает в диагностической информативности. 


Комментировать


comments powered by HyperComments