Головокружительные маневры

17 марта 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Частота встречаемости головокружения в практике врачей-неврологов, оториноларингологов и врачей общей практики достигает 30 %. Особенности клинической симптоматики при приступе головокружения, ургентность состояния пациента, немалое количество заболеваний, вызывающих головокружение, создают значительные затруднения при проведении дифференциальной диагностики.


Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), или купулолитиаз, — заболевание из группы поражений периферического вестибулярного неврона. 

Выявляется у 25 % пациентов с жалобами на головокружение.

Диагностика 
 
Как правило, пациенты жалуются на приступы cильного вращательного головокружения, которое сопровождается тошнотой и очень редко — рвотой. В отличие от других форм периферической вестибулярной дисфункции, головокружение при ДППГ провоцируется каким-либо определенным движением головы и туловища в целом и сохраняется в конечном положении. При этом движения в других плоскостях не приводят к неприятным ощущениям. Такой пациент может нормально себя чувствовать весь трудовой день, но, очутившись в постели, испытывать головокружение.

Приступы вращательного головокружения при ДППГ могут возникать:
  • при укладывании в постель;
  • переворачивании с боку на бок;
  • переходе после сна из положения лежа в положение сидя;
  • при запрокидывании головы (во время покраски стен, поклейки обоев, наблюдения за птицами и др.);
  • при наклоне головы лицом вниз.

Появление головокружения в конечных положениях головы мучительно для пациента, он боится упасть. Это может быть опасно во многих ситуациях, например, при подъеме по лестнице, взглянув вверх, человек действительно может потерять равновесие. 

Иногда вероятный диагноз ДППГ основывается лишь на анализе жалоб. Однако это неверно, поскольку позиционное головокружение может описываться пациентами неясными ощущениями и размытыми определениями.

При стандартном неврологическом осмотре патологию, как правило, обнаружить нельзя. Симптомы ДППГ проявляются при выполнении специальных провокационных движений, или маневров. Поскольку симптоматика появляется при строго определенных для каждого пациента движениях головы и туловища, т. е. обладает определенной геотропностью, логично предположить, что объяснить ее можно патологией одного из трех полукружных каналов лабиринта. 

Анамнестические сведения и клиническая картина в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Тем не менее нередко возникают сложности в проведении дифференциальной диагностики между ДППГ и другими заболеваниями, протекающими с периферическим вестибулярным синдромом.


Формы ДППГ 
 
Идиопатическая форма (до 90 % всех случаев заболевания) связана с дегенеративными изменениями отолитового органа. Наиболее часто встречается у пациентов в возрасте  от 50 до 70 лет, однако отмечается и в детском возрасте. ДППГ у женщин выявляется в два раза чаще, чем у мужчин, что объясняют развитием у них остеопороза, приводящего к нарушению метаболизма кальция и изменению состава отолитов и их отрыву от эллиптического мешочка.

Симптоматическая форма распространена во всех возрастных группах и одинаково часто встречается как у мужчин,  так и у женщин. Как правило, развивается после перенесенной инфекции среднего уха, черепно-мозговой, хлыстовой травмы, сотрясения лабиринта, оперативных вмешательств на среднем ухе, инфарктов лабиринта, вестибулярного неврита, на фоне болезни Меньера,  мигрени, гипотиреоза. Исследования последних лет демонстрируют развитие и рецидивирование ДППГ на фоне низкого уровня витамина D плазмы крови и гипотиреоза.

Причины дегенерации  отолитовой мембраны: 
  • дегенеративные изменения возрастного характера, травмы головы и лабиринта, хронические гнойные отиты, вестибулярный нейронит, нарушение кровообращения в артерии лабиринта, оперативные вмешательства на лабиринте. Наличие ДППГ при других заболеваниях внутреннего уха или ЦНС является сопутствующим заболеванием. 
Механизм возникновения 

Чтобы понять патогенез ДППГ, следует рассмотреть некоторые анатомо-физиологические особенности строения преддверно-улиткового органа. Он состоит из системы полукружных каналов, расположенных в разных плоскостях, преддверия и улитки — слухового органа. Вся эта система наполнена жидкостью — эндолимфой. 

В каждом полукружном канале на одном из его отделов имеется расширение — ампула, на ее стенке возвышение в форме полумесяца — ампулярный гребень (купула). В этом гребне расположена рецепторная часть вестибулярного нерва, состоящая из чувствительных волосковых клеток. Сверху купула покрыта полупрозрачной студенистой отолитовой мембраной, содержащей кристаллы карбоната кальция (статолиты).

В преддверии находится отолитовый аппарат (см. рис.), представленный парой сферических и эллиптических мешочков. Статоконии сферического мешочка расположены сагиттально и реагируют преимущественно на прямолинейные ускорения, направленные в сагиттальной плоскости по отношению к телу. Статоконии эллиптического мешочка расположены горизонтально и реагируют на прямолинейные ускорения, направленные в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Такая дифференциация обеспечивает восприятие прямолинейного движения и контроль положения тела и головы в пространстве.

Имеются доказательства того, что при ДППГ неорганические твердые частицы, отделяющиеся от слоя отолитовой мембраны (вследствие дегенерации или травмы лабиринта), под воздействием силы тяжести опускаются в один из полукружных каналов. Конгломерат фрагментов формируется из специфического тяжелого материала, плавающего в ампулофугальной ветви заднего полукружного канала. Диаметр полукружного канала у человека 0,32 мм (1/5–1/7 диаметра ампулы).

По данным литературы, более высокий процент фрагментов конгломератов обнаружен в заднем полукружном канале — 37 %, горизонтальном — 41 %, переднем — 26 %. 

Конгломерат приблизительно соответствует диаметру канала и может перемещаться в эндолимфе мешочков преддверия канала подобно плавательному средству, так же как и купула. Таким образом, если голову медленно повернуть из прямого вертикального положения в латеральную позицию, провоцируя тем самым реакцию купулы, то угол между плоскостью канала и вектором тяжести меняется. Конгломераты смещаются, производят давление на купулу и выходят в канал, провоцируя приступ ДППГ. Латентный период реакции необходим для возникновения фрагмент-индуцированного проточного механизма под воздействием силы тяжести. Это было подтверждено в моделировании ДППГ с использованием изолированного препарата полукружных каналов лягушки. 

Патологический процесс при ДППГ может быть расположен непосредственно в купуле, имеет механический патогенез и носит название купулолитиаз. При этом обнаруживаются крупные конгломераты, значительно превышающие размеры отоконий в купуле заднего полукружного канала у пациентов с односторонним ДППГ, умерших от интеркуррентных заболеваний. Считается, что крупные конгломераты под воздействием силы тяжести погружаются в купулу заднего полукружного канала, который располагается прямо под утрикулюсом, когда голова находится в вертикальном положении. В норме купула имеет ту же плотность, что и эндолимфа, и реагирует только на угловые ускорения. Утяжеление купулы меняет ее чувствительность, вектор гравитации, что вызывает приступы ДППГ при изменении положения головы и туловища в пространстве. Таким образом, ДППГ — проявление лабиринтной вестибулярной дисфункции.

Опыт РНПЦ неврологии и нейрохирургии 

В центре изучаются клинические особенности ДППГ и разрабатываются дифференциальные критерии диагностики по данным комплексного вестибулометрического исследования. 

Пациентам с жалобами на позиционное головокружение проводится вестибулометрия с функциональными тестами. Регистрация провокационного нистагма производится методом электронистагмографии (АПК «Статокин», Россия), видеоокулографии (аппарат InterAcoustics, Дания). 

Интенсивность приступа головокружения оценивается методом, основанным на предъявлении пациенту панорамного изображения в горизонтальной плоскости, моделирующего вращательное головокружение (вертигометрия), разработанным коллективом авторов РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Скорость и направление прокручивания изображения регулируются с клавиатуры компьютера самим пациентом на основе ощущения им интенсивности головокружения во время пароксизма. Регистрируются скорость и направление прокручивания изображения, которые, по мнению пациента, соответствуют ощущениям кружения предметов во время пароксизма. 

Результаты исследования: ДППГ наиболее часто встречалось у пациентов после 55 лет, в основном у женщин (75 %). Вестибулометрия с функциональными тестами выявила провокационный нистагм при таких нагрузочных тестах, как проба де Клейна (54,1 %), синокаротидный тест (33,3 %), проба Вальсальвы (16,6 %). Тест Дикса — Холлпайка оказался положительным во всех случаях и характеризовался появлением типичного горизонтального или горизонтально-ротаторного нистагма на одном боку в 65 % случаев. В 15 % случаев провокационный нистагм регистрировался как на правом, так и на левом боку, но при этом изменял свое направление на противоположное (в 4 % случаев возникал вертикальный или диагональный нистагм, что является атипичным для этой патологии). Позиционный тест был положительным у 50 % пациентов, причем наиболее часто нистагм провоцировался запрокидыванием головы в положении сидя.

При анализе соотношения положительных функциональных тестов установлено сочетание выявления провокационного нистагма при пробе де Клейна и пробе Дикса — Холлпайка с одноименной стороны в 41,6 % случаев, выявление провокационного нистагма при синокаротидном тесте и пробе Дикса — Холлпайка с одноименной стороны в 20,8 % случаев (p<0,05). Выявление провокационного нистагма при пробе Вальсальвы и пробе Дикса — Холлпайка зарегистрировано в 12,5 % случаев. Выявление провокационного нистагма при позиционном тесте и пробе Дикса — Холлпайка установлено в 44 % случаев. Провокационный нистагм только при пробе Дикса — Холлпайка выявлен в 29,2 % случаев. 

Несмотря на то, что для ДППГ характерен изолированный позиционный нистагм, в ряде случаев этот нистагм был нетипичным по направлению и способу провокации, что может свидетельствовать о сочетанной патологии. Это позволило установить вертеброгенную позиционно зависимую вестибулярную дисфункцию при синдроме позвоночной артерии в 41,6 % случаев (p<0,05), доброкачественный позиционно зависимый периферический вестибулярный синдром при ДППГ в 44 % (p<0,05). Сочетание провокационного нистагма в пробе Вальсальвы и пробе Дикса — Холлпайка позволило заподозрить позиционно зависимый вестибулярный синдром при заболеваниях лабиринта. 

Вертигометрия установила: интенсивность головокружения при ДППГ соответствовала предъявлению стимуляции со скоростью 7,4 °/с, вертеброгенное позиционно зависимое головокружение в анамнезе соответствовало предъявлению стимуляции со скоростью 2,0 °/с и достоверно отличалось от позиционного головокружения (p<0,05).

Как повысить диагностическую точность?

Для диагностики этиопатогенетических вариантов ДППГ следует обязательно включать вестибулометрию с функциональными тестами и вертигометрию, направленные на выявление позиционных вестибулярных нарушений. На основе полученных результатов в практическое здравоохранение внедрена инструкция по применению «Метод оценки головокружения различных типов» № 139-1115 от 27.11.2015 г., что позволило повысить диагностическую точность определения и экспертизы типа головокружения в анамнезе, клинических проявлений латентной вестибулярной дисфункции у лиц с пароксизмами головокружения в анамнезе.

Для улучшения  диагностики  и лечения ДППГ  в РНПЦ неврологии  и нейрохирургии проводится цикл повышения  квалификации  «Рецидивирующий вестибулярный синдром: диагностика с основами электронистагмографии и стабилографии» для врачей-неврологов,  врачей-оторино- ларингологов,  врачей функциональной диагностики, включающий лекции  и практические занятия с демонстрацией отоневрологического и вестибулометрического, стабилографического исследований, вертигометрии, а также разбором клинических случаев.

Лечение

В первую очередь следует объяснить пациенту сущность заболевания, развеять его подозрения относительно опухолей и острого нарушения мозгового кровообращения. 

Необходимо провести сбор анамнеза, неврологический осмотр и  вестибулометрическое обследование. 

Ведущая методика лечения — это применение того или иного вида терапевтических маневров. Терапевтические маневры показаны всем без исключения больным с ДППГ и проводятся как в рамках индивидуальных занятий пациента с врачом на амбулаторном приеме, так и в виде комплекса упражнений, выполняемых пациентом на дому. Цель — заставить осколки отолитов вернуться в эллиптический мешочек. 

Одна из методик, которая базируется на теории патогенеза купулолитиаза (A. Semont и соавт., 1988), позволяет путем выполнения серии быстрых смен положения головы провоцировать освобождение частиц, прилипших к купуле. Еще одна методика, предложенная J. M. Epley (1992), основывается на теории каналолитиаза. 

Терапевтические репозиционные маневры очень эффективны для лечения ДППГ, особенно при наличии каналолитиаза. После выполнения маневров большинство экспертов рекомендуют оставаться в вертикальном положении в течение 20 минут. Также показан сон на здоровом боку с приподнятым изголовьем кровати. Рекомендации о необходимости каких-либо ограничений после выполнения процедуры не получили подтверждения в ходе клинических исследований.

Таким образом, если позиционный нистагм исчезает сразу после позиционной терапии, проведенной специалистом, это является диагностическим критерием в установлении диагноза ДППГ. Такой благоприятный ответ на лечение не всегда обязательный для этого диагноза, и пациентам, не поддающимся лечению, вновь проводят терапевтические маневры. А вот повторное отсутствие реакции на позиционную терапию следует рассматривать как альтернативные диагнозы, которые могут имитировать ДППГ.

Медикаментозное лечение ДППГ должно быть направлено только на купирование основных вестибуловегетативных реакций при пароксизме головокружения. Необходимо обеспечить пациенту максимальный покой, поскольку острое головокружение и сопутствующие ему вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты усиливаются при движениях и поворотах головы. Лечение приступа системного головокружения во многом обусловлено его причиной. 

Для симптоматической терапии (купирования приступа) применяют вестибулолитические средства, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры. Можно рекомендовать внутрь дименгидринат (50–100 мг 2–3 раза в сутки), дифенгидрамин (25–50 мг внутрь 3–4 раза в сутки или 10–50 мг внутримышечно).

Возможно использование противо-рвотных препаратов: внутрь метоклопрамид 10 мг, ректально тиэтилперазин (торекан), внутрь домперидон (мотилиум). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).  

Выраженную эффективность в отношении вегетативных симптомов головокружения, а также тревожного расстройства показали вегетолитики (тофизопам, адаптол). Они быстро купируют вестибуловегетативные реакции, возникающие при терапевтических маневрах, тем самым благоприятно влияют на процессы вестибулярной реабилитации. 
Хирургическое лечение при ДППГ обычно не рекомендуется. В некоторых особенно тяжелых случаях проводится пломбировка пораженного полукружного канала костной стружкой. Показана в случае неэффективности лечебных маневров (0,5–2 % случаев ДППГ).

В восстановлении функций вестибулярной системы решающее значение имеют ранняя мобилизация пациента и специальный комплекс вестибулярной гимнастики. 

Профилактика

При любом типе головокружения важную роль играет психотерапия. Очень эффективно самостоятельное проведение репозиционных терапевтических маневров. Перед их выполнением необходимо объяснить пациенту суть движений головы и туловища, проинструктировать о возможных проявлениях в определенных положениях тошноты, рвоты, изменениях частоты сердечных сокращений и артериального давления. Появление таких реакций нередко пугает пациентов, вызывает страх перед предполагаемым головокружением, и они отказываются от упражнений. Важно также, чтобы кто-то страховал и поддерживал пациента во время выполнения упражнений. 

Необходимо проинформировать пациента: головокружение, раскачивание и помутнение в глазах при выполнении упражнений — нормальное явление. 

Заканчивать выполнение цикла упражнений нужно в том случае, если они уже не вызывают головокружения, раскачиваний и других первоначальных симптомов. 

Самостоятельное осуществление позиционных маневров в домашних условиях способствует наступлению умеренных улучшений: 88 % по сравнению с 69 % пациентов, которые занимались только со специалистами.

Выводы 

ДППГ имеет различные этиопатогенетические механизмы и является одним из самых распространенных вариантов головокружения. Своевременная диагностика ДППГ, эффективное лечение и профилактика дальнейшего рецидивирования имеет стратегически важное значение. Широкий терапевтический потенциал репозиционной терапии, безопасный профиль лекарственных средств, улучшающих процессы вестибулярной компенсации, позволяют обоснованно использовать комплексную терапию пациентов с ДППГ.

Ирина Марьенко, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук.