Подписка 2019

Клещевые инфекции в Беларуси: эпидемиология, клиника, лечение и профилактика

28 июля 2016


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников


Анатолий Астапов, доцент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекционным болезням, заслуженный врач Республики Беларусь, кандидат мед. наук;

Екатерина Сергиенко, ассистент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук:

— Когда люди начинают посещать леса и парки, осложняется эпидситуация по клещевым инфекциям, возбудители которых передаются человеку в основном во время присасывания зараженного клеща.

Основное эпидемическое значение на территории Беларуси имеют клещи Ixodes ricinus и Dermacentor reticulatus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом «прокормителей» и наибольшей агрессивностью. Согласно исследованиям, в нашей стране инфицированы до 50% клещей: вирусом клещевого энцефалита, боррелиями (B. burgdorferi, В. garinii, В. afzelii, В. valaisiana, В. Lusitaniae и B. miyamatoi), анаплазмами (A. phagocytophilum), эрлихиями (Ehrlichia spp.), бабезиями (Babesia spp.), риккетсиями (R. helvetica, R. monacensis и R. raoultii).

Доказано, что зараженность клеща 2–3 возбудителями не исключение, а закономерность. Доля микст-инфекций в структуре клещевых на эндемичных территориях может достигать 36%.

Иксодовые клещи являются переносчиками многих заболеваний, но из клещевых инфекций в республике регистрируются в основном болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) и клещевой энцефалит. Последний встречается значительно реже, хотя заболеть им можно даже из-за сырого молока козы, которую укусил зараженный клещ. Чтобы вирус погиб, достаточно прокипятить молоко в течение 2–3 минут.

По данным санитарно-эпидемиологических наблюдений, 76% площади Беларуси неблагополучны по клещевому энцефалиту, 92% — по Лайм-боррелиозу. За последние 15 лет в стране диагностированы 10 421 случай Лайм-боррелиоза среди взрослых и 969 — у детей, 1 262 и 95 случаев клещевых энцефалитов соответственно.

Клещи обитают в смешанных лесах; встречаются на просеках, на старых вырубках, там, где высокая трава, хорошо развит кустарник, вдоль лесных тропинок, где есть хворост, валежник. В последние годы чаще стали появляться в лесопарковых зонах крупных городов, на дачных и огородных участках. Клещи присасываются и дома, когда заносятся на одежде, на шерсти домашних животных, с букетом полевых цветов и т. д. Животные подвергаются укусам клещей и могут быть переносчиками клещевых инфекций.

Излюбленные места укуса — паховая, подмышечная области, шея, голова. Клещ, как правило, выбирает недоступные и трудно осматриваемые участки (складки кожи).

Тело у клеща плоское, брюшко красно-коричневого цвета. На конце головы множество зубчиков, чтобы надежно прикрепляться к поверхности, и хоботок, которым прокалывает кожу и присасывается.

От момента нападения клеща на человека или животное до плотного прикрепления проходит около 2 часов. Клещ выделяет слюну, прочно «приклеивающую» его и обезболивающую место укуса. Членистоногое начинает сосать кровь. Длина голодного клеща — 1–2 мм; насосавшись крови, он достигает размеров небольшой виноградины, приобретает темно-вишневую окраску и становится заметным над поверхностью кожи.

Паразита важно удалить как можно быстрее: чем дольше контакт, тем больше вероятность заражения. Делать это лучше в медицинском учреждении (в травматологическом или хирургическом кабинете).

1. Хлопчатобумажную нитку завязывают в узел максимально близко к хоботку. Закручивая концы нити круговыми движениями, извлекают клеща, потихоньку подтягивая его вверх. Резкие движения недопустимы.

2. При помощи стерильной (прокаленной) иглы — как занозу.

3. Пинцетом клеща захватывают как можно ближе к хоботку. Затем аккуратно вытаскивают, вращая вокруг оси в удобную сторону. Обычно через 1–3 оборота клещ извлекается целиком вместе с хоботком. Не дергать: велика вероятность его разрыва. Нельзя нажимать на брюшко, чтобы не выдавить содержимое вместе с возбудителями в ранку.

Если при извлечении клеща оторвалась головка (имеет вид черной точки), место присасывания протирают ватой или бинтом, смоченными спиртом, а затем удаляют головку стерильной иглой (предварительно прокаленной на огне).
После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом.

НЕЛЬЗЯ использовать масло или крем. Это не заставит клеща вынуть хоботок. Масло не даст клещу дышать, он задохнется и выплюнет в рану дополнительную порцию слюны с возбудителями заболеваний. Кроме того, достать мертвого клеща проблематично.

После удаления паразита необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства к инфекционисту, терапевту или педиатру для назначения профилактического лечения и организации наблюдения (в течение месяца необходимо следить за кожей в месте укуса, температурой, регионарными лимфатическими узлами и изменением общего состояния).

Извлеченного клеща надо сохранить для исследования: поместить в небольшой стеклянный флакон вместе с кусочком ваты, слегка смоченным водой. Плотно закрыть и хранить в холодильнике. Для микроскопической диагностики доставить в лабораторию живым.

Наличие инфекции у клеща еще не значит, что человек заболеет. Анализ нужен для спокойствия пациента в случае отрицательного результата и бдительности — в случае положительного. Самый верный способ выявить заболевание — сдать анализ крови: не ранее чем через 14 дней после укуса — на антитела (IgM) к вирусу клещевого энцефалита, через 3 недели — на антитела (IgM) к боррелиям (клещевой боррелиоз).

Клещевой энцефалит — вирусная инфекция, передающаяся трансмиссивным путем через укус клеща или зараженную пищу и протекающая с поражением центральной и периферической нервной системы.

Возбудитель — арбовирус семейства Flaviviridae. Переносчик — иксодовые клещи, носители — теплокровные животные (преимущественно грызуны и скот). В организме клеща вирус способен сохранять вирулентность в течение всей жизни членистоногого, а также передаваться потомству. Возможен и другой путь заражения — алиментарный (при употреблении сырого молока козы, инфицированной вирусом клещевого энцефалита).

Инкубационный период — от 7 до 14 дней (реже — до 30 суток).

Исход заболевания непредсказуем: от полного выздоровления без осложнений до инвалидности или даже смерти.

Вирус клещевого энцефалита воздействует на нервную систему человека, что обусловливает, прежде всего, неврологическую симптоматику. Но наличие инфекционного фактора подразумевает и общие признаки интоксикации. Именно эти две группы симптомов формируют клиническую картину.

В зависимости от проявлений принято выделять следующие формы заболевания: менингеальная, лихорадочная, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полирадикулонейропатическая.

Менингеальная форма — самая распространенная. Болезнь начинается с классических признаков менингита: фебрильная температура, сильная головная боль (нарастает при малейшем движении), головокружение и рвота. Кроме того, могут отмечаться светобоязнь, вялость, слабость, заторможенность и повышенная чувствительность кожи. Длится такой период 7–14 дней; после выздоровления около 2 месяцев могут сохраняться заторможенность, светобоязнь, депрессивное настроение.

Лихорадочная форма развивается, если вирус циркулирует в крови и не проникает в вещество мозга. Поначалу болезнь выглядит как классический грипп: фебрильная температура, слабость, вялость, головные боли, тошнота, иногда рвота. В дальнейшем возможны несильные боли в мышцах, пояснице, конечностях. После выздоровления в течение месяца у некоторых сохраняются слабость, плохой аппетит, потливость, учащенное сердцебиение.

При менингоэнцефалитической форме поражаются не только оболочки мозга, но и непосредственно его клетки. Симптомы зависят от того, какой участок пострадал и насколько он велик. На первом месте энцефалитические симптомы: нарушения движений и мимики, потеря ориентации во времени и пространстве, нарушение сознания, проблемы со сном, бред и галлюцинации, подергивание мышц, косоглазие, двоение в глазах, проблемы с глотанием, невнятная речь и др.

Полиомиелитическая форма предполагает повреждение преимущественно клеток спинного мозга. В продромальный период в течение нескольких дней пациент чувствует слабость, быстро утомляется. Затем начинаются трудности с движением: сначала страдают мимические мышцы, потом мышцы рук и ног, после этого отдельные участки кожи начинают неметь и терять чувствительность. Человек не может удерживать голову в обычном положении, нормально двигать руками, мучается из-за сильных болей в задней стороне шеи и руках. Вероятна атрофия мышц.

Полирадикулонейропатическая форма имеет причиной поражение периферических нервов и корешков. Основные проявления — болевые ощущения по всему телу, покалывание и «ползающие» мурашки по коже, положительные симптомы Лассега (боль по ходу седалищного нерва при поднятии прямой ноги) и Вассермана (боль в передней части бедра при поднятии ноги). Опасность данной формы — развитие восходящего паралича Ландри. В этом случае вялый паралич начинается с ног, поднимается вверх по туловищу, охватывает руки, затем мышцы лица, глотки, языка; способен привести к нарушению дыхания.

Своевременное лечение клещевого энцефалита в стационаре эффективно, помогает избежать ряда неприятных последствий. Этиотропная терапия включает введение человеческого иммуноглобулина. Клещевой энцефалит нередко сопровождается отеком мозга и других органов — нужна упреждающая дегидратация. Назначается дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (жаропонижающие, противосудорожные лексредства и т. д.).
Экстренную профилактику иммуно-глобулином против вируса клещевого энцефалита следует проводить как можно раньше, лучше — в первые сутки.


Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) на втором месте по опасности. Самое распространенное заболевание, передаваемое клещами. Вызывается боррелиями и характеризуется полисистемным поражением и склонностью к хроническому и рецидивирующему течению. Возбудитель — Borrelia burgdorferi, относящаяся к спирохетам.

Инкубационный период длится от 2 до 30 дней, в среднем составляет 1–2 недели. В клинической картине условно выделяют ранний и поздний периоды. В раннем различают I стадию — локализованной инфекции (накопление боррелий в коже после присасывания клеща), II стадию — диссеминации возбудителя в органы. Поздний период (III стадия) определяется размножением боррелий в каком-либо органе или системе.

I стадия продолжается от 3 до 30 суток. Синдром интоксикации проявляется головной болью, слабостью, быстрой утомляемостью, тошнотой, рвотой. Нередки артралгии, миалгии, мигрирующие боли в костях. Температура тела чаще субфебрильная, но может достигать 39 °С. Лихорадка держится 1–3 дня (редко — до 9 дней).

Типичные формы (до 70% случаев) протекают с кольцевидной эритемой (патогномоничный симптом). В месте укуса клеща — незначительный зуд, боль, покраснение и инфильтрация кожи. Округлое или овальное красное пятно быстро увеличивается, центр бледнеет, часто приобретает цианотичный оттенок; наружный край неправильной формы, более интенсивно гиперемирован, возвышается над уровнем здоровой кожи. Характерен регионарный лимфаденит: лимфоузлы увеличенные, болезненные. У детей возможны неспецифические сыпи, васкулит, конъюнктивит, катаральные явления, гепатоспленомегалия.

Эритема без лечения сохраняется несколько дней (реже — недель и даже месяцев). Затем исчезает, оставляя небольшую пигментацию. У некоторых пациентов, помимо первичной эритемы в месте укуса клеща, вследствие миграции боррелий могут возникать множественные эритемы меньшего диаметра (вторичные, дочерние) на других участках кожи. Они более светлые, отличаются от основной эритемы отсутствием первичного аффекта, могут рецидивировать, сливаться, не имеют четких границ. На этом процесс завершается или переходит в следующую стадию.

Случай из практики. Пациентка К., 3 года. Мать обратилась в диспансерный кабинет ГДИКБ Минска с жалобами на появление у дочери бледно-розового пятна, которое постепенно увеличивалось. За месяц до обращения ребенка укусил клещ — его самостоятельно удалили и не исследовали, к медпомощи не прибегали.

Объективно при обращении: состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы розовые, в области правого коленного сустава бледно-розовое пятно диаметром около 40 мм (кольцевидная эритема). Периферические лимфоузлы не увеличены. Внутренние органы без особенностей.

На основании эпиданамнеза и данных осмотра поставлен клинический диагноз: Лайм-боррелиоз, I клиническая стадия. При обследовании сыворотки крови методом ИФА обнаружены антитела (IgM и IgG) к Borreliа burgdorferi, методом РНИФ — антитела в титре 1:64.

После лечения (цефиксим 21 день) кольцевидная эритема исчезла, при исследовании сыворотки крови методом иммуноблоттинга (через 3 месяца после лечения) антитела к Borreliа burgdorferi не найдены.


II стадия связана с диссеминацией боррелий в различные органы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи. Клинические симптомы обычно отмечаются через 4–6 недель после начала заболевания.

Поражения нервной системы (нейроборрелиоз) наиболее часто протекают в виде серозного менингита, миелополирадикулоневрита, невритов черепных нервов, радикулоневритов. При менингите возникают головная боль, рвота, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется ригидность затылочных мышц при слабо выраженных симптомах Кернига и Брудзинского. Ликвор прозрачный, давление в пределах нормы, плеоцитоз лимфоцитарного характера, содержание белка несколько повышено (до 0,99 г/л), уровень глюкозы чаще в норме. У 30% больных определяются умеренные энцефалитические расстройства: инверсия сна, беспокойство, нарушение концентрации внимания, эмоционального состояния.

Невриты черепных нервов регистрируются у 50–70% пациентов. Наиболее часто поражается VII пара с развитием периферического пареза лицевой мускулатуры. Восстановление через 2–3 недели, остаточные явления минимальны. Парез лицевого нерва сочетается с поражением тройничного, что проявляется онемением, покалыванием в пораженной половине лица, болями в области рта и нижней челюсти. Кожная чувствительность обычно не нарушена. Возможны поражения глазодвигательной и бульбарной групп, вестибулярного и зрительного нервов.

Спинальный радикулоневрит наблюдается у 30% пациентов; дает о себе знать корешковыми расстройствами чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, реже — двигательными нарушениями в конечностях, сильными болями, онемением, парестезиями. Парезы конечностей распределяются асимметрично, возникают в разное время с промежутком в несколько недель или даже месяцев. Грудные радикулиты провоцируют боль, чувство сжатия. В зонах поражения вероятна как гипо-, так и гиперестезия. Характерно сочетание серозного менингита, неврита лицевых нервов и спинального радикулоневрита, описанное в Европе как лимфоцитарный менингорадикулоневрит, или синдром Баннварта.

Поражения сердца (Лайм-кардит) развиваются у 5–10% пациентов через 1–2 месяца от начала заболевания. Беспокоят неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, тахикардия (реже — брадикардия), границы сердца расширены; есть систолический шум. На ЭКГ — блокады (чаще атриовентрикулярные) различной степени. Есть риск перикардита, панкардита, дилатационной миокардиопатии с недостаточностью левого желудочка. На 1–2-й неделе болезни у некоторых происходят изменения со стороны сердца токсико-дистрофического характера, исчезающие при лечении.

Случай из практики. Пациент А., 16 лет. Обратился в профессорский консультативный центр БГМУ к инфекционисту с подозрением на инфекционную причину изменений со стороны сердца. В первых числах ноября 2015 года появились слабость, головная боль и субфебрильная температура. Врач поликлиники выявил выраженную брадикардию (46 уд./мин). При углубленном обследовании установлены суправентрикулярная экстрасистолия, эпизоды АВ-блокады 2-й степени, умеренное нарушение диастолической функции левого желудочка. Регургитация на клапане аорты 0–I степени.

Кардиолог предположила связь с инфекцией. Мама вспомнила, что в мае 2015 года сына укусил клещ, 5 дней давали флемоксин солютаб. Гиперемии в месте укуса не было. С учетом клинической симптоматики и эпидемического анамнеза назначено обследование на предполагаемые патогены, вызывающие поражение проводящей системы сердца. Выявлены антитела во фракции IgG к ЦМВ и к боррелиям во фракции IgM в титре 1:16 и во фракции IgG в титре 1:64. Заключительный этиологический диагноз: Лайм-боррелиоз (клинически, эпидемиологически, серологически), II клиническая стадия, кардит.


При патологии сердечно-сосудистой системы в виде нарушения проводимости ребенку следует назначить обследование на Лайм-боррелиоз.

Опорно-двигательный аппарат страдает примерно у трети пациентов. Характерны мигрирующие боли в мышцах, суставах, связках, костях. Довольно часто встречаются миозиты и артралгии. Изменения наблюдаются на пике интоксикации в первые недели заболевания. На 5–6-й неделе и позже развиваются артриты с преимущественным поражением крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых), реже — мелких (кистей, стоп, височно-челюстных). Внешне не изменены, редко могут незначительно увеличиваться из-за отечности окружающей ткани. Продолжительность — от 3 недель до 8 месяцев. При отсутствии этиотропного лечения происходят рецидивы с затяжным и хроническим течением.

Случай из практики. Пациентка И., 15 лет. Направлена в диспансерный кабинет ГДИКБ Минска. Диагноз: артралгия коленных суставов; коксартроз I–II степени. Боли в тазобедренных суставах беспокоят в течение 1 года. Обращалась к педиатру по месту жительства, получала противовоспалительную терапию. На ее фоне боли в суставах уменьшались, но не прекращались, в последующем усилились и распространились на коленные суставы. По результатам обследования (общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование тазобедренных суставов) ревматические заболевания исключены.

Установить факт присасывания клеща не удалось, но пациентка допускала такую возможность, т. к. нередко посещает парки и леса. При обследовании сыворотки крови методом РНИФ обнаружены антитела к Borreliа burgdorferi в титре 1:128. Клинический диагноз: Лайм-боррелиоз, II клиническая стадия с поражением тазобедренных и коленных суставов.

И. получила этиотропную (цефтриаксон 21 день) и симптоматическую терапию; боли исчезли, титр антител к Borreliа burgdorferi через 3 месяца уменьшился до 1:32.


Представленные клинические примеры свидетельствуют о сложности диагностического поиска этиологического фактора заболеваний. С учетом полиморфности клинических проявлений Лайм-боррелиоза пациенты могут обращаться к специалистам различного профиля, особенно если не заметили укуса клеща  и главного патогномоничного признака острой стадии болезни — кольцевидной эритемы. Поражение кожи может протекать с вторичными кольцевидными элементами, эритематозной сыпью на ладонях по типу капилляритов, диффузной эритемы, уртикарной сыпью, доброкачественной лимфоцитомой кожи (саркоид Шпиглера — Фендта, лимфоплазии кожи, лимфаденоза кожи Беферштедта).

(Окончание следует.)


Материал адресован врачам: инфекционистам, педиатрам, терапевтам, общей практики.




Комментировать


comments powered by HyperComments