подписка ерип

Клинико-морфологическая диагностика заболеваний ЖКТ

19 апреля 2017

Автор(ы):
Дмитрий Патыко,   Евгений Креч (фото)


Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ».
Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ».
Ведущие специалисты страны — представители НАН Беларуси, БелМАПО, БГМУ и других организаций обсудили причины возникновения болезней ЖКТ и проблемы их диагностики на заседании круглого стола, которое было организовано Республиканским центром моделирования биологических систем человека на базе Института физиологии НАН Беларуси.

Иосиф Залуцкий
директор Института физиологии, 
член-корреспондент НАН Беларуси, 
доктор мед. наук, профессор:

— Интерес к теме неслучаен: в нашем институте в течение многих лет проводятся фундаментальные исследования, посвященные физиологии ЖКТ. Но одна фундаментальная наука без внимания к требованиям клиницистов не сможет обеспечить выход научных идей в широкую практику. Поэтому мы пригласили специалистов из учреждений Минздрава, которые прекрасно знают запросы практического здравоохранения в этой области. 

Диагностика в стиле хай-тек

Заведующий кафедрой хирургии БелМАПО, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор мед. наук, профессор Александр Воробей выступил с докладом «Диагностика заболеваний органов пищеварения». Он отметил, что проблем с оснащенностью клиник современной эндоскопической аппаратурой сегодня нет, тем не менее многие патологии диагностируются с трудом, особенно если речь идет о раннем выявлении раков органов ЖКТ, болезни Крона. 

— В Беларуси, к сожалению, широко не распространены такие технологии, как Zoom-эндоскопия. Этот метод основан на изменении фокусного расстояния между линзами на дистальном конце аппарата. На экране монитора появляется картинка увеличенного объекта без искажений и артефактов. В ходе Zoom-эндоскопии детально оцениваются строение эпителия, архитектоника слизистой, ее неоднородность и нерегулярность, проявляющиеся при патологических процессах. Увеличительная эндоскопия позволяет качественно визуализировать мелкие кровеносные сосуды (ранняя диагностика неоплазий в глотке и пищеводе), четко определять строение структуры ямок слизистой (ранняя диагностика неоплазий ЖКТ).

Метод NBI (Narrow Band Imaging), или узкоспектральная эндоскопия, дает возможность получить в стократном увеличении изображение поверхности слизистой с деталями, не видимыми в обычном свете при традиционной эндоскопии, то есть с венами, венулами и капиллярами, окрашенными разными цветами. Значительно повышает информативность метода орошение «подозрительной» поверхности полуторапроцентной уксусной кислотой, в результате диагностическая точность, например, для поверхностных неоплазий желудка достигает более 75%. 

Технология FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement), или спектральное цветовое выделение, дает возможность более четко видеть контур образования. Она очень важна и для пищевода, и для слизистой желудка, и для толстой кишки. В современных эндоскопах, закупленных в последнее время для ведущих стационаров Беларуси, FICE имеется. 

При выявлении ранних новообразований ЖКТ распространение получила аутофлуоресценция (при освещении лазерным лучом в ультрафиолетовом спектре флуоресценцию дает фотосенсибилизатор). Преимущества метода — точное определение границ опухоли, выявление невидимых в белом свете очагов ≤ 1 мм, высокая информативность последующей биопсии.

В ведущих клиниках мира, в т. ч. в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, используется лазерная конфокальная эндомикроскопия (LCE). Такое сканирование сравнимо с рутинной морфологией за счет тысячекратного увеличения, разрешающей способности 0,7 мк, возможности осмотра поверхностных и подповерхностных структур. Правда, столь высокая разрешающая способность порождает специфические трудности: картинка, которая возникает на мониторе, это практически морфологическое отражение изображения поверхности слизистой, и увиденное нужно еще научиться понимать. Следовательно, необходимо взаимное обучение эндоскопистов и морфологов.

Среди новых методов диагностики следует упомянуть эндоцитоскопию (дает возможность провести диагностику в реальном времени в процессе эндоскопии), видеокапсулу Pillсam для пищевода, МРТ-энтероклизис тонкой кишки (проводится для поиска объемных образований, причем возможна 3D-реконструкция любой петли кишечника, что позволяет быстро поставить точный диагноз).

При обследовании желчных протоков благодаря пероральной холедохоскопии с brush-биопсией, LCE и чрескожной чреспеченочной холангиоскопии можно выявлять стриктуры и дифференцировать, опухолевые они или рубцовые, распознавать опухолевые сосуды и делать забор ткани для биопсии. С прошлого года пероральной холедохоскоп (пока единственный в Беларуси) применяется в БелМАПО — с его помощью ведется активная диагностика. 

Что касается колоректального рака, считалось, что примерно 90% рака толстой кишки развивается из полипов и аденом, а 10%  — это неполипозный наследственный рак, или синдром Линча. Но сегодня появился так называемый зубчатый путь развития колоректального рака. В когорту зубчатых новообразований входят гиперпластические полипы. Раньше нас учили, что гиперпластические полипы практически безвредны и не являются предраком, но сегодня точка зрения изменилась. 

Для небольших новообразований пищевода, желудка и толстой кишки разработана так называемая Парижская классификация неоплазий слизистой ЖКТ. Эндоскопист, который хорошо ее знает, может на первичном этапе осмотра предположить, какая у пациента нозология. Отлично зарекомендовала себя классификация Kudo, позволяющая по типу кишечных ямок на поверхности маленького новообразования поставить оптический диагноз, сопоставимый с морфологическим.

Еще одна проблема, связанная с диагностикой полипов толстой кишки, состоит в том, что при колоноскопии маленькие полипы не выявляются почти у каждого четвертого пациента. Появился даже термин «интервальный рак толстой кишки». Пациент, пройдя колоноскопию и получив заключение, что кишка здоровая, больше на обследование не приходит. А из маленького полипа растет рак. Поэтому задача выявления маленьких полипов (до 9 мм) сегодня актуальна во всех странах. В США и Европе технология NBI позволяет не делать щипковую биопсию, а сразу удалять такой полип. Однако прогностическая ценность отрицательного ответа должна быть больше 90%. То есть доктору следует пройти обучение и применять совершенную технологию, чтобы грамотно поставить «оптический» диагноз. 

Болезнь Гиршпрунга: от классики до новых подходов 

«Клинико-морфологическая диагностика патологии толстой кишки у детей» — так назывался доклад доцента кафедры детской хирургии БГМУ кандидата мед. наук Юрия Дегтярева, вызвавший большой интерес у участников круглого стола. Речь шла о болезни Гиршпрунга. Частота встречаемости патологии — 1 случай на 5 000 новорожденных, в Беларуси — 22–24 случая в год.

В диагностике болезни Гиршпрунга за последние десятилетия многое изменилось. С 1981 года она включает гистохимическое исследование биоптатов слизистой прямой кишки (надо отметить, что сегодня далеко не все клиники развитых стран обладают такими возможностями, а в России это исследование до сих пор относится к эксклюзивным), в 1989-м был освоен интраоперационный способ отведения потенциалов гладких мышц толстой кишки (разработка Института физиологии НАНБ), в 2001-м — трансректальная миография и электронная микроскопия, в 2014-м  — иммуногистохимия, которая считается уже рутинной.

Широко используется обзорная рентгенограмма брюшной полости. Причем в Беларуси она является первичным методом диагностики, на основании ее данных врачи предполагают наличие болезни Гиршпрунга, в странах Западной Европы первичный метод — определение ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Наши ученые считают, что при диагностике новорожденных этот метод менее информативен, а при колостомии и вовсе неэффективен. 

К наиболее важным диагностическим методам можно отнести гистологические и иммуногистохимические. Гистологические результаты следует всегда связывать с клиническими симптомами и результатами рентгенологического и электроманометрического исследования, чтобы избежать ненужной операции. 

Озвученную тему продолжила и. о. заведующего лабораторией «Центр электронной и световой микроскопии» Института физиологии НАН Беларуси Татьяна Кузнецова с докладом «Нейрогистохимическая диагностика болезни Гиршпрунга у детей».

Болезнь Гиршпрунга представляет собой аномалию развития, характеризующуюся аганглиозом или гипоганглиозом толстой кишки. В основе заболевания лежит нарушение иннервации нижних отделов толстой кишки, приводящее к снижению (вплоть до отсутствия) перистальтики аганглионарного сегмента. Болезнь наследственная. Сейчас проводится немало исследований по выявлению генов, ответственных за развитие патологии, установлено, что все они расположены в основном на 10-й хромосоме. Мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек.

Диагностика болезни Гиршпрунга получила распространение в то время, когда начали развиваться гистохимические методы. В 1960-х годах выявили, что ганглии в прямой кишке имеют в основном холинергическую природу и представляют собой скопление нервных клеток, окруженных адренергическими нервными волокнами в виде корзиночек. Поэтому изначально пытались ставить гистохимическую диагностику — как адренергической иннервации, так и холинергической. Вторая методика оказалась более показательной и менее капризной. Выделяют 4 варианта реакции на АХЭ: резко позитивную, позитивную, слабо позитивную и негативную. Для отсутствия болезни Гиршпрунга характерна негативная реакция. 

С 2012 по 2016 год ученые Института физиологии НАН Беларуси исследовали 488 биопсий, полученных от 319 детей. Болезнь Гиршпрунга подтвердилась в 24% случаев (основная часть приходится на новорожденных до года и детей до 3 лет). 

Тестируем синдром дырявой кишки

Руководитель Республиканского центра гастроэнтерологии, главный внештатный гастроэнтеролог Минздрава, профессор кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии БелМАПО, доктор мед. наук Юлия Горгун выступила с докладом «Синдром повышенной интестинальной проницаемости».

Стенка кишечника и слизистая оболочка выполняют барьерную функцию: разграничивают внешнюю среду и внутреннюю, но в то же время обеспечивают и определенное взаимодействие между ними. Эта функция может нарушаться; избыточную проницаемость стенки кишечника называют синдромом дырявой кишки. Разработано немало методов, позволяющих оценивать проницаемость кишечника. В клинике на первое место выходят функциональные тесты, направленные на оценку интестинальной проницаемости с помощью определенных субстратов, которые пациент принимает внутрь. Субстрат в норме или не всасывается в кишечнике вообще, или всасывается в незначительном количестве. Если наблюдается повышение проницаемости, субстрат будет всасываться в большем количестве и попадать в мочу. Определяя его содержание в моче, можно судить о состоянии интестинального барьера. В зависимости от используемого субстрата можно исследовать проницаемость тонкого кишечника, желудка и двенадцатиперстной кишки, толстой кишки. Сегодня наиболее популярен тест с использованием комбинированного субстрата. 

Кроме функциональных тестов применяются методы оценки проницаемости, основанные на определении биомаркеров. В биологических жидкостях выявляются компоненты эпителия (например, клаудин, зонулин, цитруллин) либо компоненты бактериального происхождения, образующиеся в результате жизнедеятельности микрофлоры (их уровень является маркером проницаемости).

В клинических исследованиях используются методы оценки экспрессии генов, кодирующих компоненты плотных контактов, измеряется трансэпителиальная электрическая резистентность в биоптатах кишечника, определяются компоненты плотных контактов в биоптатах методом вестерн-блоттинга, проводятся гистологические исследования биоптатов кишечника, электронная микроскопия. В результате врач получает данные, которые позволяют говорить, что при определенных заболеваниях наблюдается повышение интестинальной проницаемости. 

Время укреплять сотрудничество

— Активное обсуждение участниками круглого стола прозвучавших докладов доказывает, что клиницисты и ученые НАН Беларуси заинтересованы в совместной работе, — подвел итог академик-секретарь отделения медицинских наук НАН Беларуси доктор мед. наук Николай Сердюченко. — Мы со своей стороны постараемся поддержать все интересные предложения 
о сотрудничестве.

  Технология FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement), или спектральное цветовое выделение, дает возможность более четко видеть контур образования. Она очень важна и для пищевода, и для слизистой желудка, и для толстой кишки. В современных эндоскопах, закупленных в последнее время для ведущих стационаров Беларуси, FICE имеется. 




Комментировать


comments powered by HyperComments