Подписка 2019

«Коктейль Молотова» заказывали?

12 ноября 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Жидкий азот при комнатной температуре переходит в газообразное состояние, образуя клубящийся пар. Пары азота никак не влияют на организм человека. Но в нашем случае жидкий азот нанес серьезный вред пациентке.

В больницу экстренно поступила 51-летняя пострадавшая — во время корпоративной вечеринки в кафе она выпила коктейль с неиспарившимся жидким азотом (его добавляют в напитки для создания эффекта во время шоу). В приемном отделении зафиксированы жалобы на боль, отрыжку, рвоту; гемодинамика стабильная, дыхание не нарушено, живот вздутый, болезненный. Клинические данные прободной язвы желудка,  фиброэзофагогастроскопия выявила следы обширного кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. На рентгенограмме определяется большое количество свободного газа под куполом диафрагмы. В операционной выявлен некроз желудка. 

Выполнена лапаротомия, гастрэктомия, эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» на петле по Ру с формированием небольшого резервуара. На следующий день проведена экстубация, гемодинамика стабильная. Однако на третьи сутки развилась легочная патология с нарастанием дыхательной недостаточности, потребовалась ИВЛ. 

Известно, что температура жидкого азота минус 196 °С, при переходе из жидкого состояния в газообразное его объем расширяется в 700 раз и происходит обморожение контактирующих тканей. Скорее всего, азот, оказавшийся в желудке, перешел в газообразное состояние и увеличился в объеме. Произошла баротравма (желудок просто разорвало изнутри), одновременно термическая (холодовая) травма желудка. Об этом свидетельствует гистологическое исследование удаленного органа: тотальный геморрагический и ферментативный некроз слизистой до подслизистого слоя, местами до серозы. Вероятно, произошло частичное вдыхание холодных паров азота и рвотных масс. Острый респираторный дистресс-синдром проявился на третьи сутки дыхательной недостаточностью с поверхностным дыханием, втяжением межреберных  промежутков, десатурацией до 80 %, рО2 38 мм рт. ст. На рентгенограмме снижение пневматизации легочной ткани в нижних отделах. Такое состояние сопровождалось лейкопенией до 1,1109/л, анемией до 66 г/л. Учитывая высокую цену спонтанного дыхания, переведена на ИВЛ. Полное парентеральное питание кабивеном начато в первые сутки. Потребовалось титрование норадреналина 0,05 мкг/кг/мин. Проводилась иммунотерапия иммуноглобулином G; метилпреднизолон в дозе 500 мг/сут. 

На 4-й день не отмечалось существенной динамики. На компьютерной томограмме двусторонняя полисегментарная пневмония с поражением нижних долей и S1–S2 верхних долей, двусторонний гидроторакс. Контрастное вещество, введенное в зонд, — в тонкой кишке без истечения в брюшную полость. ИВЛ в принудительном перемежающемся режиме с контролем давления с пиковым значением 16 мбар, ПДКВ 8 мбар, FiO2 45 %. В это время принято решение о введении сурфактанта. При помощи бронхоскопа удалено большое количество слизисто-гнойной мокроты, произведена инфузия сурфактанта в долевые бронхи слева и справа. При этом рО2 выросло до 140 мм рт. ст. при FiО2 35 % и ПДКВ 6 мбар. В зонд дали воду. Произведена гемотрансфузия. 

На 5-е сутки положительная динамика. На рентгенограмме уменьшилась инфильтрация в нижней доле справа. Лейкоцитов 8,4109/л. Гемоглобин 113 г/л. Произведена трахеостомия. При бронхоскопии слизисто-гнойный секрет в большом количестве. В зонд пошла глюкоза. С 6-го дня энтеральное питание смесью в комбинации с кабивеном; рО2 68 мм рт. ст. На десятые сутки рО2 161 мм рт. ст.  Усилено энтеральное питание смесью с пропорциональным снижением кабивена по калоражу.
 
На 11-е сутки смягчение параметров ИВЛ, перевод на «интеллектуальный» режим; FiО2 30 %. На рентгенограмме небольшое снижение пневматизации легочной ткани с обеих сторон. При бронхоскопии некоторое количество слизисто-гнойного секрета. Пациентка полностью переведена на энтеральное питание. 

На 14-е сутки поменяли антибиотики. С 15-го дня пациентку отключили от ИВЛ, на 16-й деканюлировали. Завершен курс иммуноглобулина. На 18-й день перевели в отделение хирургии, врач-диетолог назначил дробное питание протертой пищей каждые 2 часа. На 23-й день прекращена антибиотикотерапия, пациентка получала пантопразол, гефал, лактулозу. 

На 27-е сутки на рентгеноскопии желудка акт глотания не нарушен, анастомоз достаточной ширины, отводящая петля без особенностей. При осмотре невролога выявлена невропатия наружного кожного нерва бедра справа, коррекция лечения: ипигрикс, витамины группы В. На 48-й день выписана из стационара на амбулаторное лечение. Невропатия бедра купирована. Стул ежедневный, питание дробное. Спустя 6 месяцев женщина чувствует себя удовлетворительно. Беспокоит чувство переполнения в эпигастрии после еды. Освидетельствована на 3-ю группу инвалидности, но к работе не приступила.

Заключение

Случайное употребление жидкого азота привело к некрозу желудка с его разрывом, а вдыхание холодного газа и рвотных масс — к аспирационному синдрому и ОРДС. Эзофагоеюноанастомоз оказался состоятельным, что позволило начать энтеральное питание с 5–6-х суток. Для поддержания полноценного нутритивного статуса — комбинация с парентеральным питанием. Применение сурфактанта имело положительный эффект в лечении дыхательной недостаточности. Но присоединившаяся пневмония увеличила длительность ИВЛ, потребовались трахеостомия и седация. Последняя, несмотря на активную профилактику, привела к развитию пролежней и невропатии бедра. Лечение иммуноглобулином в течение 14 дней дало хороший результат по нормализации иммунного ответа. Женщина вернулась к обычной жизни, но вынуждена была сменить род занятий из-за серьезных ограничений по питанию.

Комментарий 

Наталья Шульга,  заведующая гастроэнтерологическим отделением Минского НПЦ хирургии, трансплантологии  и гематологии.

Отравление азотом или азотистыми соединениями весьма опасно для человека — такая интоксикация может стать причиной летального исхода. Основные проявления:
  • изменение поведения; человек становится беспокойным, испытывает страх, возможны панические атаки;
  • судороги в скелетных мышцах;
  • нарушение дыхания вплоть до отека легких (он развился у пациентки на третий день);
  • гипертермия;
  • аритмия;
  • тахикардия;
  • нарушение сознания. 
Признаки отравления могут появиться не сразу, а спустя какое-то время. Все зависит от концентрации азота (азотистого соединения) в организме, времени и продолжительности контакта.

Жидкий азот, который используется в кулинарии или в индустрии развлечений для создания эффектного дыма, при несоблюдении правил безопасности очень коварен. 

Температура испарения составляет минус 196 °С. Если жидкий азот поместить в герметичный сосуд, через некоторое время емкость разорвет.

В данном случае жидкий азот не успел испариться до того, как попал в желудок женщины, что и повлекло баротравму. Удаление желудка в такой ситуации – единственный возможный вариант лечения. Помимо этого, имел место холодовый ожог, который спровоцировал некроз слизистой, множественные повреждения пищевода, двенадцатиперстной кишки и т. д.

После гастрэктомии пища из пищевода поступает в тонкий кишечник. Организм постепенно адаптируется к новым условиям пищеварения. С целью профилактики демпинг-синдрома  (быстрого прохождения пищи) пациент должен питаться малыми порциями. Необходимо ограничить содержание легкоусвояемых углеводов. Целесообразно начинать трапезу с твердой пищи, а затем переходить к жидким блюдам, например супу.

Второй момент — из-за отсутствия желудка нарушается процесс всасывания питательных веществ из пищи. Высок риск развития дефицита железа и витамина В12, фолиевой кислоты. Контроль крови обязателен. Если этого не делать, вероятность развития тяжелых осложнений, например анемии, повышается в разы. При дефиците данных веществ пациенту парентерально вводят препараты, устраняющие нехватку витаминов и минералов. 

Среди возможных осложнений гастрэктомии — рефлюкс-эзофагит. Чтобы оно не развилось, следует придерживаться следующих правил: 
  • дробное питание (малыми порциями), пища тщательно пережевывается; 
  • сразу после еды нельзя принимать горизонтальное положение, не нужно есть непосредственно перед сном. 
Какой-либо специфической диеты для пациентов после удаления желудка нет. Основные принципы – полноценное питание, ограничение легкоусвояемых углеводов, а также пищи, которая агрессивно воздействует на слизистую. Продукты желательно подвергать щадящей обработке (готовить на пару, тушить или варить).

Если человек не справляется с питанием, теряет вес или страдает от нехватки веществ, назначают специальные пищевые смеси. С их помощью восполняется дефицит витаминов и нутриентов, в первую очередь белка в организме. При соблюдении всех условий прогноз благоприятный.


Дмитрий Кислый, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Солигорской ЦРБ.


В литературе упоминается аналогичный случай, который произошел  в 2013 году  с 18-летней девушкой 
(Pollard J. S., Simpson J. E.,  Bukhari M. I. A lethal cocktail:  gastric perforation following liquid nitrogen ingestion. BMJ Case Rep.  2013 Jan. 7).


Комментировать


comments powered by HyperComments