подписка ерип

Костно-мышечные проблемы пожилых

11 июля 2017


Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ».
Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ».
Материал адресован врачам: терапевтам, травматологам, гериатрам, общей практики.


Клинический случай постменопаузального остеопороза

Людмила Кежун
доцент кафедры поликлинической терапии ГрГМУ, 
кандидат мед. наук

Остеопороз (ОП) занимает особое место в группе заболеваний костно-мышечной системы в связи с высокой распространенностью, длительным бессимптомным течением и остеопоротическими переломами. Их наиболее частой локализацией являются позвоночник, шейка бедра и лучевая кость. По данным международных исследований, ОП с переломами возникает у 10 % женщин в возрасте 60 лет, у 20 % 70-летних и 40 % 80-летних.

В первую очередь заболевание ассоциировано с возрастом. Постепенное старение населения ведет к увеличению группы пациентов с данной патологией. В среднем в общемировой популяции у 1 из 3 женщин и у 1 из 5 мужчин старше 50 лет будут остеопоротические переломы. 

ОП лидирует в структуре смертности населения «третьего возраста». После перелома шейки бедра в течение года умирает каждый четвертый пациент; 50 % людей с переломами становятся инвалидами, требующими ухода и значительных материальных затрат на лечение.

Особенно актуальна проблема ОП для женщин постменопаузального периода, когда на фоне эстрогенного дефицита происходит быстрая потеря (2–3 % в год) минеральной плотности костной ткани. У 20–25 % женщин европеоидной расы старше 50 лет возникают переломы позвонков.

Маркеры и клинические проявления ОП: переломы грудных и поясничных позвонков, произошедшие спонтанно или при минимальной травме (при падении с высоты собственного роста, кашле, чихании, резком движении; в ситуации, когда на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом). Боль в спине — неспецифический симптом. Боли в спине и других частях скелета — наиболее типичные жалобы пациентов пожилого и старческого возраста и основная причина обращений к доктору. Врачи нередко трактуют их как проявление остеохондроза и спондилеза.

В связи с этим компрессионные переломы выявляются случайно либо при рентгенографическом исследовании позвоночника по поводу выраженных болей, не укладывающихся в картину его дегенеративных поражений.

Случай из практики

Пациентка А., 67 лет.

Жалобы. Постоянные боли в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, ребрах, тазовых костях, правом колене и левом плече, ощущение тяжести в спине. Усиление болей при любой физической нагрузке. Выраженная слабость.

Анамнез жизни. Menses с 14 лет; одна беременность и роды. Менопауза физиологическая с 50 лет. Наследственность: у матери деформация позвоночника по типу «вдовий горб». Предпочитает мясную пищу. После употребления молока вздутие живота и боли.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 2003 года (около 13 лет), когда периодически стала ощущать боли в спине — больше в грудном отделе позвоночника, особенно после длительного стояния. Позже присоединились боли в коленных суставах. Неоднократно обращалась в поликлинику, обследовалась.

Состоит на диспансерном учете по поводу АГ. С 1998-го наблюдается в поликлинике терапевтом, офтальмологом, неврологом, эндокринологом, травматологом. Перенесенные заболевания:
АГ I риск 3, H I, ангиопатия сетчатки, остеохондроз позвоночника, артроз коленных суставов, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический колит, дивертикулы сигмы, диффузный токсический зоб, вертеброгенная торакалгия.

Объективно. Общее состояние относительно удовлетворительное. Рост 152 см. Вес 70 кг. ИМТ 30,3 кг/м2. Отмечает снижение роста на 8 см (была 160). Конституция гиперстеническая. Костно-мышечная система: осанка сутулая; физиологические изгибы позвоночника гипертрофированы (выражен грудной кифоз, усилен лордоз в поясничном отделе); походка шаркающая. Кожные покровы обычной окраски. 

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 уд./мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, выдается вперед, тонус мышц снижен, выражены кожные складки по боковым поверхностям. Край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный, эластичный. Стул: склонность к поносам. Диурез в норме.

Обследования. Рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника в двух проекциях (2004). Деструктивных изменений не выявлено. Определяются выраженные признаки дегенеративно-дистрофических изменений в шейном и грудном отделах с ротацией позвонков. S-образный шейно-грудной сколиоз.

Диагноз: синдром позвоночной артерии обусловлен дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника.

По поводу болей пациентка применяла симптоматическое лечение (НПВП).

В 2009 годы боли в спине усилились. Сделана рентгенограмма. Заключение: компрессионный перелом позвонка Th9. Рекомендовано: РКТ для уточнения природы fractura и давности (см. рис. 1).

В июне 2009 года выполнена МРТ (см. рис. 2).

Пациентка проходила стационарное лечение в отделении медреабилитации. Назначения: электрофорез с 3%-м новокаином, кеналог, витамин В6, ксантинол; рефлексотерапия, ЛФК, массаж. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано: наблюдение травматолога по месту жительства; стационарное лечение 2 раза в год; прием препаратов кальция; осталон (алендроновая кислота) 70 мг — по 1 таблетке 1 раз в неделю постоянно; ЛФК для укрепления мышц нижних конечностей.

Пациентка придерживалась рекомендаций, но ее состояние ухудшалось. В 2016 году женщине установлена инвалидность II группы.


Рис.2. Результаты МРТ

Заключение. Компрессионный перелом позвонка Th9 2-й степени в стадии неполной консолидации. МРТ-признаки перелома вследствие остеопороза. Консолидированный застарелый перелом позвонка Th6 1-й степени.

Комментарии к терапии остеопороза

Назначение препаратов кальция (Ca) и витамина D является обязательным компонентом лечения ОП. При их выборе необходимо учитывать биодоступность той или иной формы Са. Как показали исследования, оптимальное решение — сочетание карбоната и цитрата кальция (кальцемин) в одном препарате (данная комбинация лучше усваивается организмом пожилого человека).

Терапия бисфосфонатами предполагает нормализацию уровня 25(ОН)D в плазме, контроль и поддержание нормального уровня Са, паратиреоидного гормона. Также имеет значение форма приема бисфосфонатов с учетом патологии ЖКТ и переносимости препарата.

Достижение 25(OH)D в плазме крови 30–80 нг/мл, по данным ряда исследований, способствует уменьшению рисков перелома бедра и падений на 20 %, приводит к снижению любых невертебральных переломов. Сила проксимальных мышц возрастает параллельно с увеличением уровня 25(OH)D с 4 до 16 нг/мл и выше, что способствует предотвращению падений — независимого фактора риска переломов.

Результаты анализов пациентки А. на фоне проводимого лечения (2016).

Ca крови — 2,7 ммоль/л (2,0–2,7).
Общий витамин D — 25(OH)D — 23,17 нг/мл (30–80).
Паратиреоидный гормон — 10,7 пг/мл (9,4–81,6).
Эстрадиол — 0,01 нмоль/л (0–0,13 в менопаузе).
Фолликулостимулирующий гормон — 65,7 (31–130 в менопаузе).
Проведена КТ-денситометрия.
Оценка минерализации костей осуществлялась на уровне L1–L4 позвонков и в эквиваленте гидроксиапатита Ca составляет соответственно: L1 — 72,5; L2 — 67,4; L3 — 25,8; L4 — 24,4 мг/см3.
T-критерий -4,27 (2016).
КТ-денситометрия 2015 года: T-критерий -4,11.

Диагноз. Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами тел позвонков: Th6, Th9, Th11 (2009), прогрессирующее течение (T-критерий -4,27). Недостаточность витамина D. Диффузный токсический зоб 2-й степени, компенсация. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника. Хронический гастрит, хронический панкреатит. АГ II, риск 3, H I.

Лечение. Бонвива (ибандроновая кислота) 3 % — 3,0 в/в 1 раз в 3 месяца. Аквадетрим — по 4 капли внутрь 1 раз в день. Кальцемин сильвер — 1 таблетка 2 раза в день.

Выводы

1. Знание и учет модифицируемых (недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, курение, зло-
употребление алкоголем, низкая физическая активность, длительная иммобилизация) и немодифицируемых (возраст старше 65 лет, женский пол, предшествующие переломы, низкая МПК, семейный анамнез остеопороза, гипогонадизм у мужчин, ранняя менопауза у женщин (до 40–45лет), ИМТ <20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг) факторов риска развития ОП при комплексном осмотре на амбулаторном этапе необходимы при диагностике, лечении и профилактике.

2. Важны анализ и профилактика факторов риска переломов и учет клинических симптомов остеопоротических переломов, которые определяются доступным и простым антропометрическим методом — измерением роста.

Снижение на 2 см и более за 1–3 года наблюдения позволяет предположить перелом позвонка, произошедший за данный период времени. При уменьшении на 4–6 см и более по сравнению с ростом в 25 лет рентгенография показана всем пациентам (уровень доказательности В).

Оценка выраженности грудного кифоза.

Выраженный кифоз, при котором увеличивается расстояние от затылка пациента до стены и уменьшается промежуток от нижнего края 12-го ребра до гребней подвздошных костей (меньше ширины двух пальцев),
в сочетании с потерей роста больше 4 см свидетельствует об остеопоротическом переломе как минимум одного позвонка (Ryan P., Blake G., Herd R., Fogelman I., 1994).

3. Необходимо предупреждать падения у пожилых (уровень доказательности А), снижать факторы их риска: немощность (уровень доказательности А), малая физическая активность (уровень доказательности А), нарушение зрения (уровень доказательности В), уменьшение клиренса креатинина (уровень доказательности В), нарушение сна (уровень доказательности В).

4. Большое значение имеет своевременная и полная коррекция заболеваний, способствующих снижению минеральной плотности костной ткани (патология щитовидной железы, сахарный диабет, олиго- и аменорея, ревматоидный артрит и др.).



Комментировать


comments powered by HyperComments