Анкета

Лечение бронхиальной астмы у детей

19 марта 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное  заболевание, ассоциированное с вариабельной обструкцией дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивностью, проявляется повторяющимися эпизодами свистящего дыхания, кашля, одышки и чувством сдавления в груди.

Факторы риска  развития  и обострений

Заболевание мультифакториальное. К внутренним факторам относят генетическую предрасположенность (наследственную предрасположенность к атопии, к бронхиальной гиперреактивности), ожирение, пол и др. Внешние  представляют собой инфекции дыхательных путей (чаще вирусные), аллергены, производственные сенсибилизаторы, курение табака (пассивное и активное), вне- и внутрижилищные поллютанты. 

Внешними аллергенами наиболее часто выступают пыльца деревьев, злаковых и сорных трав, споры плесневых грибов, распространенных преимущественно вне жилища (Alternaria, Cladosporium), клещи домашней пыли (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), споры плесневых грибов, обитающих внутри жилища (Aspergillus, Penicillum), аллергены теплокровных домашних животных (кошек, собак и др.), аллергены синантропных видов (тараканов, мышей, крыс), сухой корм для аквариумных рыб, библиотечная пыль.

Существуют различные варианты гиперчувствительности к триггерам: аллергическая (IgE-опосредованная и не-IgE-опосредованная) и неаллергическая гиперчувствительность. У детей чаще всего встречается IgE-опосредованная аллергическая гиперчувствительность, в основе которой лежит продукция аллергенспецифических IgE-антител, которая может протекать на системном и органном (слизистые оболочки бронхиального дерева) уровнях.

Законодательная база

В Беларуси терапия астмы у детей проводится в соответствии с Клиническими протоколами диагностики и лечения детей с аллергическими заболеваниями, утвержденными приказом Минздрава № 829 от 08.08.2014. Этот документ  разработан с учетом рекомендаций Международного консенсуса по детской астме (INCOPA, 2012).

Программа лечения включает: 
  • обучение ребенка и его  семьи; 
  • контроль триггеров; 
  • мониторинг астмы;
  • фармакотерапию;
  • иммунотерапию.
Контроль триггеров

Симптомы астмы и обострения запускаются триггерами. Полное исключение аллергенов невозможно. С внешними  (пыльцевые, грибковые) справляться сложнее, их уровни невозможно модифицировать вмешательством человека, и нахождение дома в соответствующие периоды может быть единственным рекомендуемым подходом. Любой попытке снизить экспозицию аллергена должно предшествовать тщательное аллергологическое обследование. Родственники ребенка должны отказаться от курения. В случаях повышенной чувствительности детей с астмой к лекарственным средствам или пищевым продуктам нужно исключить их после доказательства причинной связи.
 
Обучение ребенка и его семьи
 
Процесс непрерывный, продолжается на каждой консультации. Обучение должно включать донесение важнейшей информации о течении заболевания, необходимости длительного лечения, видах терапии («контролирующие» и «облегчающие»). Сведения излагаются с учетом социокультурного уровня семьи. Обучение самоконтролю очень важно:  пациент и/или его родственники должны уметь контролировать состояние. Рекомендуется использование письменного персонализированного плана лечения. План действий при БА включает режим с ежедневным приемом лекарственных средств, а также инструкции для раннего выявления и снятия обострений при утрате контроля астмы.

Фармакотерапия

Для лечения БА используются лекарственные средства различных фармакологических групп (классифицированы в соответствии с применением): 
  • для купирования острых состояний (симптоматические),
  • для долгосрочного контроля заболевания (средства базисной терапии).
Лекарственные средства  для купирования острых симптомов*:  β2-агонисты короткого действия (преимущественно ингаляционные), ингаляционные антихолинергические препараты (обычно в комбинации с ингаляционными β2-агонистами короткого действия), теофиллины короткого действия.

* Приступ (эпизод) астмы, или острая астма, — эпизод нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или комбинации перечисленных симптомов. В зависимости от степени тяжести приступа отмечается снижение ОФВ1 или ПОС. Обострение БА отличается от приступа длительным характером (несколько дней).
  
Основные ингаляционные бронхолитики 
 
Сальбутамол (ДАИ), 100 мкг/доза, 200 или 400 доз; запрещено использование у детей до 2 лет без спейсера. Дозирование: начиная с 1–2 ингаляционных доз в зависимости от тяжести приступа. Существует также форма выпуска сальбутамола в сиропе (Сальбутамол софарма 2 мг/5 мл), разрешенная к применению у детей с 2 лет: до 6 лет по 2,5 мл 3 раза в день, с 6 лет — по 5 мл 3–4 раза в день.

Фенотерол. Беротек — раствор для ингаляции, 1 мг/мл, флаконы по 20 мл, используется у детей с первого года жизни. Дозировка: до 6 лет (масса < 22 кг) 1 капля/кг массы (не > 10 капель), 6–12 лет (масса 22–36 кг) 10–30 капель, с 12 лет (масса > 36 кг) 10–40 капель в зависимости от тяжести приступа через небулайзер с 2–3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Беротек Н (ДАИ) 100 мкг/доза, 200 доз — с 4 лет жизни. 

Фенотерол/ипратропия бромид. Беродуал — раствор для ингаляций, 500 мкг + 250 мкг/мл (20 капель), флаконы по 20 мл, используется с первого года жизни. До 6 лет (масса < 22 кг) по 2 капли на 1 кг массы (не > 10 капель), 6–12 лет — по 10 капель, с 12 лет по 20 капель в 2–3 мл 0,9% раствора хлорида натрия через небулайзер. Беродуал Н (ДАИ) 50 мкг + 20 мкг/доза, 200 доз, используется с 6 лет. Пульмовент комби — раствор для ингаляций 50 мкг + 20 мкг/мл, до 6 лет по 2–3 капли на 1 кг массы, 6–12 лет — по 12–24 капли (не более 48 капель в сутки), с 12 лет — по 24 капли (не более 96 в сутки). 

Ипратропия бромид. Атровент — раствор для ингаляций, применим для купирования бронхоспазма вместе с ингаляционными  β2-агонистами у детей. До 6 лет по 8–20 капель 3–4 раза в сутки, 6–12 лет — по 20 капель 3–4 раза в сутки, с 12 лет — по 40 капель 3–4 раза в сутки.
 
Купирование приступов  и обострений
 
Может проводиться в различных условиях: дома, в кабинете врача, стационаре или отделении интенсивной терапии, в зависимости от степени тяжести, времени, доступности медицинской службы. 

Бронходилатация — краеугольный камень лечения обострений. Ингалируют сальбутамол, от 2 до 10 доз (200–1000 µg) каждые 20 минут в течение первого часа (ДАИ со спейсером). Добавление ипратропия бромида может приводить к некоторому дополнительному улучшению клинических симптомов. Эффект оценивают после первого часа. При неудовлетворительном ответе пациента направляют в больничную организацию (если он находился дома) для проведения терапии следующего уровня.

Применение дополнительного кислорода важно для коррекции гипоксемии под контролем сатурации, а при тяжелых приступах — и PCO2.

Системные ГКС, преимущественно пероральные, наиболее эффективны, если при обострении их рано начали применять. Рекомендуемые дозы: преднизолон 1–2 мг/кг/сутки — до 20 мг у детей до 2 лет и до 60 мг у детей постарше в течение 3–5 дней. Применение ГКС должно строго отслеживаться врачом.

Дополнительные мероприятия в стационаре включают применение ингаляционных  β2-агонистов в виде продленной небулизации, внутривенных бронхолитиков (аминофиллин).

ЛС для долгосрочного  контроля

ИКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные  β2-агонисты длительного действия (только в комбинации с ИКС), кромоны (эффективность дискутабельна), теофиллины пролонгированного действия (не относятся к препаратам первого выбора, чаще добавляются к ИКС), анти-IgE-антитела (омализумаб).
  
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) 
 
Рассматриваются как средство выбора в лечении астмы, т. к. они ингибируют практически все составляющие воспалительного процесса в дыхательных путях независимо от возраста пациента и тяжести заболевания. Они одинаково эффективны в лечении взрослых и детей при любой степени тяжести астмы, лишь у небольшой части пациентов отмечается резистентность к ГКС. Эффекты кортикостероидов: контролируют симптомы, улучшают ФВД, предотвращают обострения, уменьшают вероятность летального исхода, предупреждают ремоделирование бронхиального дерева, изменяют естественное течение астмы, улучшают качество жизни пациента. ИКС, назначаемые в эквипотентных дозах, имеют один и тот же спектр безопасности. Низкие и средние дозы ИКС признаны безопасными, поэтому терапию начинают с низких доз.

Беклометазон (ДАИ) 50 мкг/доза, разрешен к применению с 4 лет, кратность ингаляций 2–4 дозы в сутки. Беклазон-эко (ДАИ) 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 250 мкг/доза, 200 доз, разрешен к применению с 4 лет, кратность ингаляций 2–4 дозы в сутки. Беклазон-эко легкое дыхание (ДАИ), активируемый вдохом, 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 250 мкг/доза, 200 доз, разрешен к применению с 4 лет, кратность ингаляций 2–4 дозы в сутки. Кленил (ДАИ) с джет-системой 50 мкг/доза, 200 доз, не установлена нижняя граница возраста. 

Будесонид-интели (ДАИ) 50 мкг/доза, 200 мкг/доза, 200 доз, разрешен к применению с 2 лет, кратность ингаляций 2 раза в сутки. 

Флутиказон. Фликсотид (ДАИ) 50 мкг/доза, 125 мкг/доза, 250 мкг/доза, 60 и 120 доз, разрешен к применению с 4 лет, кратность ингаляций 2 раза в сутки. Форма выпуска Фликсотид небулы может быть использована только в дозировке 0,5 мг/2 мл у детей с 4 лет для купирования обострений БА. 

Циклесонид (Альвеско) (ДАИ) 40 мкг/доза, 80 мкг/доза, 160 мкг/доза, 60 и 120 доз, разрешен к применению с 6 лет, кратность ингаляций 1–2 раза в сутки.

Антилейкотриеновые ЛС 

Облегчают симптомы астмы и улучшают ФВД, предотвращают обострения, но менее эффективны, чем ИКС. Доказана их действенность в контроле астмы у детей старше 2 лет. Рекомендуются как средства второго выбора после низких доз ИКС или как альтернативное лечение первой линии на начальном этапе длительной терапии. На последующих этапах лечения они также эффективны как дополнение к ИКС. Применяются у пациентов с астмой и сопутствующим аллергическим ринитом.

В Беларуси зарегистрированы несколько лексредств на основе монтелукаста: Синглон® (Гедеон Рихтер, Венгрия), Сингуляр® (MSD).  Выпуск в жевательных таблетках по 4 и 5 мг, таблетках по 10 мг, 14 и 28 штук в упаковке. Назначаются один раз в сутки. Доза 4 мг в 2–4 года, 5 мг в 5–14 лет, 10 мг с 15 лет.
 
Длительно действующие ингаляционные  β2-агонисты (сальметерол и формотерол) 
 
Не используются в монотерапии. Фортикс (формотерол) зарегистрирован для применения у детей с 6 лет для профилактики и терапии приступов астмы. 

При недостаточно контролируемой БА в виде фиксированных комбинаций:

Серетид мульдиск (ПИ), средство доставки — мультидиск на 28 и 60 доз. Сальметерол/флутиказон 50 мкг/100 мкг/доза, 50 мкг/250 мкг/доза, 50 мкг/500 мкг/доза. Назначают с 4 лет. Кратность ингаляций 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза сальметерола составляет 100 мкг. 

Серетид (ДАИ). Сальметерол/флутиказон 25 мкг/50 мкг/доза, 25 мкг/125 мкг/доза, 25 мкг/250 мкг/доза, в баллончике 120 доз. Назначают с 4 лет. Кратность ингаляций 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза сальметерола составляет 100 мкг. 

Тевакомб (ДАИ). Сальметерол/флутиказон 25 мкг/50 мкг/доза, 25 мкг/125 мкг/доза, 25 мкг/250 мкг/доза, в баллончике 120 доз. Зарегистрирован для применения у детей с 4 лет (25/50), с 12 лет используются дозировки 25/50, 25/125 и 25/250. Кратность ингаляций 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза сальметерола — 100 мкг. 

Салмерикс (ПИ). Сальметерол/флутиказон 50 мкг/250 мкг/доза и 50 мкг/500 мкг/доза. Используется у детей с 4 лет. 

Релвар эллипта (ПИ). Флутиказон/вилантерол 92 мкг/22 мкг/доза и 184 мкг/22 мкг/доза. Используется с 12 лет по 1 дозе 1 раз в сутки. 

Эрфлюсал форспиро (ПИ). Сальметерол/флутиказон 50 мкг/250 мкг доза и 50 мкг/500 мкг/доза. Используется с 12 лет по 1 дозе 2 раза в сутки.

Нежелательные эффекты длительно действующих пероральных  β2-агонистов ограничивают их применение в контроле астмы.

Пролонгированные теофиллины 

Могут быть эффективны в монотерапии и комбинированной терапии с ИКС или ГКС per os у детей с 5 лет. Но эффективность теофиллинов ниже в сравнении с низкими дозами ИКС. При дозе выше 10 мг/кг/сутки требуется мониторинг уровня в крови. Чаще применяются препараты 12-часового действия.

Теотард, капсулы с пролонгированным высвобождением по 200 и 350 мг теофиллина. Капсула является неделимой, глотается целиком. Разрешено  применение у детей с 6 лет.

Теофил SR, капсулы 100, 200 и 300 мкг теофиллина. Разрешено применение у детей с 6 лет.

Анти-IgЕ-антитела

Омализумаб (ксолар) используется у детей с 6 лет со среднетяжелой и тяжелой персистирующей IgE-опосредованной неконтролируемой БА. Вводят подкожно. Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента согласно инструкции. Рекомендовано 150–375 мг 1 раз в 2 или 4 недели. Дозу корректируют при значительных изменениях массы тела. 
 
Кромоны
 
Значение в контролирующей терапии у детей ограничено. GINA (2010) отмечает, что эффект длительной терапии кромонами не выше плацебо. Кромогликат натрия (интал) (ДАИ), 5 мг в 1 дозе, в баллончике 112 доз. Применяется у детей с 5 лет. Режим терапии 1–2 ингаляционные дозы 4–8 раз в сутки в зависимости от степени тяжести БА. Не пригоден для купирования приступов, зарегистрирован для профилактики и лечения астмы.

Системные ГКС 

Не рекомендуются для длительного применения. Возможно назначение коротким курсом при лечении тяжелых обострений.
 
Антицитокиновые антитела 
  
В настоящее время в мире началось широкое внедрение генно-инженерных антицитокиновых антител (анти-ИЛ-5, анти-ИЛ-4/ИЛ-13, анти-ИЛ-13 и др.).
 
Средства доставки  ингаляционных ЛС первого  выбора
 
В возрасте до 5 лет — ДАИ со спейсером и маской; старше 5 лет – выбор  следующих приспособлений: ДАИ со спейсером и мундштуком, дозирующий ПИ (полость рта промывается или прополаскивается после ингаляции ИКС), активируемый вдохом ДАИ. Небулайзер можно применять в любом возрасте. ДАИ требуют хорошей координации вдоха с активацией ингалятора для оптимального депонирования лекарства, а для ПИ необходим соответствующий инспираторный поток. В идеале пациент должен использовать только один тип ингалятора для всех назначенных ему препаратов. Это упрощает процесс обучения и снижает риск ошибок. 

Факторы, определяющие выбор ингаляционного устройства: способность пациента правильно пользоваться ингалятором; предпочтения; наличие необходимого ЛС в виде конкретных ингаляционных устройств; ОФВ1; внутреннее (респираторное) сопротивление устройства — скорость воздушного потока, необходимая для приведения ингалятора в действие или для оптимальной ингаляции; возможность врача обучить пациента правильному применению ингалятора и контролировать приобретенные навыки впоследствии; стоимость терапии.

Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ): в этой форме выпускают сальбутамол, фенотерол, фенотерол/ипратропия бромид, ипратроприя бромид, флутиказон, будесонид. Техника применения ДАИ: 

1) перевернуть баллончик с препаратом, как следует встряхнуть в течение 20 секунд; 
2) снять защитный колпачок;
3) сделать выдох; 
4) слегка запрокинуть голову назад; 
5) плотно обхватить мундштук баллончика губами, не перекрывая отверстие языком, дно баллончика при этом смотрит вверх;
6) делая по возможности глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика (почувствовать, как препарат прошел в легкие);
7) задержать дыхание на 8–10 сек; 
8) спокойно, медленно выдохнуть через нос.

Порошковые ингаляторы (ПИ): капсульные, резервуарные, блистерные. Принцип действия в том, что ингаляция осуществляется за счет силы вдоха пациента. Преимущества ПИ: отсутствие пропеллентов и проблемы синхронизации (в отличие от ДАИ); низкая скорость выброса  (соответствует скорости вдоха); портативность, компактность; возможность использования у пациентов разного возраста. 

В ПИ лексредство в чистом виде или в соединении с носителем (лактозой, бензоатом натрия), крупнодисперсное (около 60 мкм). Во время вдоха часть лекарства с турбулентным потоком проходит через ингалятор и измельчается до частиц респирабельных размеров. Частицы сухого вещества аэродинамически более стабильны, чем частицы ДАИ, т. к. транспортируются в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, не меняют размер и форму после высвобождения из устройства, обеспечивают большую депозицию лексредства в легких (до 40 %). 

Существуют два основных типа ПИ: многодозовые и однодозовые капсульные (спинхалер, ротахалер, аэролайзер, хандихалер и др.).

Многодозовые: 
  • ингаляторы, содержащие большое количество  лексредства в резервуаре, которое дозируется пациентом (турбухалер, новолайзер, изихейлер, твистхейлер, циклохалер, кликхалер); 
  • ингаляторы, лексредство для которых расфасовано заводским способом в блистеры внутри ингаляционного устройства (мультидиск, дискхалер). 
Все существующие ПИ работают за счет усилия вдоха больного (инспираторного потока). Инспираторный поток зависит от внутреннего сопротивления устройства и силы вдоха пациента. ПИ имеют разное внутреннее сопротивление. Это означает, что для получения необходимой дозы пациент должен сделать глубокий мощный вдох через ингалятор. Недостаточно сильный вдох — частая ошибка при использовании ПИ. Приходится сделать повторный вдох, чтобы убедиться, что получена вся доза лексредства.

Небулайзеры. Метод ингаляционной терапии основан на эффекте преобразования жидких форм в мелкодисперсный аэрозоль. В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров: 
  • компрессорные (струйные) — используют струю газа (воздух или кислород); 
  • ультразвуковые — используют энергию колебаний пьезокристалла; 
  • мембранные — используют вибрирующую мембрану или пластину с множеством микроскопических отверстий (сито), через которую пропускается жидкое лекарственное средство.
Показания для проведения небулайзерной терапии: 
  • недостаточная эффективность базовой терапии и необходимость назначения более высоких доз бронхолитиков; 
  • плановая терапия персистирующей астмы средней степени тяжести и тяжелого течения, когда контроль над заболеванием с помощью базовой терапии в стандартных дозах труднодостижим; 
  • в качестве первого выбора при лечении астмы средней степени тяжести и тяжелого обострения, затяжного приступа, астматического статуса до введения эуфиллина;
  • ОФВ1 < 35 % от должных величин; 
  • получение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ1 на 12 % и пиковой скорости выдоха на 15 % спустя неделю после пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях.
Длительная поддерживающая  (базисная) терапия 

Включает оценку уровня контроля над болезнью, лечение, направленное на достижение контроля и мониторирование с целью его поддержания.

Строится по ступенчатому принципу в зависимости от степени контроля заболевания.

0 ступень (полностью или хорошо контролируемая астма): базисная терапия не проводится.

I ступень (начальная терапия большинства случаев частично контролируемой и неконтролируемой БА): 
  • ИКС в низкой дозе (предпочтительный вариант); 
  • антилейкотриеновое ЛС (альтернативный).
II ступень (частично контролируемая и неконтролируемая астма в отсутствие контроля заболевания на терапии первой ступени в течение одного  месяца): 
  • ИКС в средней дозе; 
  • ИКС в низкой дозе в комбинации с ингаляционным  β2-агонистом длительного действия или антилейкотриеновым препаратом; 
  • допустимо в порядке исключения назначение низких доз ИКС в комбинации с теофиллином длительного действия.
III–IV ступень (частично контролируемая и неконтролируемая астма в отсутствии контроля заболевания при терапии второй ступени в течение одного месяца): 
  • ИКС в высокой дозе; 
  • ИКС в средних или высоких дозах в комбинации с  β2-агонистом длительного действия или антилейкотриеновым препаратом; 
  • допустимо в порядке исключения назначение ИКС в средних или высоких дозах в комбинации с теофиллином; 
  • при неконтролируемой медикаментозно IgE-опосредованной БА —  омализумаб.
V ступень (контроль недостижим при применении максимальной дозы ингаляционных ГКС и дополнительных средств): 
  • ГКС per os коротким курсом; 
  • при неконтролируемой медикаментозно IgE-опосредованной БА — омализумаб.
Аллерген-специфическая  иммунотерапия (АСИТ)

Введение подкожно или сублингвально возрастающих доз экстракта аллергена для индукции клинической переносимости последнего у пациента с аллерген-индуцированной астмой. По данным GINA (2014), эффективность АСИТ у детей с астмой ограничена, сопоставима с фармакотерапией. По мнению экспертов “Кокрейн” (2015), данных о профиле эффективность/безопасность АСИТ у пациентов с астмой недостаточно.

Противопоказания для АСИТ: тяжелая неконтролируемая БА, активные аутоиммунные заболевания, новообразования, возраст до 2 лет. Заболевания сердечно-сосудистой системы, прием  β-блокаторов рассматриваются как временные противопоказания. 

Критерии отбора аллергенной вакцины для АСИТ: резко положительная (++++ или +++) кожная реакция по немедленному типу, положительная (++) кожная реакция по немедленному типу, особенно у детей с сочетанной аллергической патологией. Всегда необходимо сопоставлять результаты кожных проб с данными аллергоанамнеза и клинической картиной заболевания, чтобы отобрать причинно-значимые аллергены. На период АСИТ исключаются профилактические прививки, их выполняют только по эпидемиологическим показаниям и не ранее, чем через месяц после введения очередной дозы аллергена. Продолжение АСИТ после прививки возможно не ранее, чем через месяц. Необходим максимально щадящий «антигенный» режим на весь период АСИТ (гипоаллергенные бытовые условия и питание), при невозможности его организации АСИТ проводят курсовым методом.

Немедикаментозное лечение детей

Массаж грудной клетки по классической методике показан всем детям с  БА. Продолжительность курса — 10–12 процедур. Приемам массажа нужно обучать родителей. 

Рефлексо-  и психотерапия. Применяются акупунктура, методы электро-, лазеро-  и магнитопунктуры. На фоне рефлексотерапии отмечается положительная динамика контроля БА, нормализуется психоэмоциональное состояние, облегчается социальная адаптация. Проводятся аутогенные тренировки, рациональная психо- и гипносуггестивная терапия. 

Спелеолечение в условиях Республиканской больницы спелеолечения  Солигорска назначают детям старше 10 лет.

ЛФК оказывает неспецифическое воздействие, способствует восстановлению функциональных взаимосвязей органов и систем, повышает функциональные резервы организма. Применяются методики, основанные на удлинении и задержке выдоха. Например, комплекс упражнений на напряжение и расслабление, который можно использовать у детей с 5 лет. Задача — научить расслабляться, сохранять спокойствие при приступе астмы и переключать внимание. Комплекс можно выполнять сидя на стуле или лежа на полу. Руки на коленях или  вдоль тела, глаза закрыты, подбородок опущен. Нужно поочередно напрягать и расслаблять мышцы шеи, лица, плеч, предплечья. Занятия проходят на свежем воздухе в течение всего года, такие тренировки позволяют повысить толерантность к физической нагрузке, закаливают организм. Обязательна утренняя зарядка, варианты ЛФК, вовлечение пациента в посильные виды спорта (плавание, дозированная ходьба и бег, пинг-понг, танцы). 

Аппаратная физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты), позволяющие добиться нормализации кортико-висцеральных взаимоотношений. При выраженной психогенной зависимости они способствуют облегчению течения заболевания. Не проводится аэрозольтерапия с отхаркивающими, муколитическими, несертифицированными бронхолитическими составами, т. к. это приводит к усилению неспецифической гиперреактивности бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса. Недопустимы ингаляции с травами для пациентов с аллергической астмой.

Ирина Ненартович, доцент кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО, кандидат мед. наук.

Владимир Жерносек, доктор мед. наук,  профессор.


Комментировать


comments powered by HyperComments