Логистика раннего рождения

10 января 2017

Автор(ы):
Виктория Лебедева,   Евгений Креч (фото)


Сегодня о проблеме преждевременных родов не говорят как о весьма масштабной: в развитых странах их частота составляет не более 7%. Но в то же время именно они предопределяют 60–70% случаев ранней неонатальной и детской смертности.

В Брестском регионе процент преждевременных родов незначительно подрос. Анализу причин и современным подходам к проблеме была посвящена областная научно-практическая конференция акушеров-гинекологов.

В этом году в Сочи прошел IX Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». На симпозиум были приглашены и белорусские специалисты. Одной из якорных тем стала организация помощи при преждевременных родах (ПР). Основными положениями с коллегами поделился заместитель начальника УЗО (бывший главный акушер-гинеколог области) Эдуард Мищук. 

Общей закономерностью в патогенезе невынашивания является стресс, поэтому снизить количество осложнений поможет системная антистрессовая активационная терапия в комплексном лечении. Также не надо забывать, что причиной ПР могут быть физиологические особенности партнера: частота неблагоприятных исходов беременности увеличивается, если снижен уровень спермального гликоделина.

Избежать необоснованных госпитализаций, снизить экономические затраты, связанные с пребыванием в стационаре, поможет цервикометрия на амбулаторном этапе. При угрозе прерывания цель — отсрочка родов либо до завершения развития плода, либо на достаточное время для доставки плода in utero в перинатальный центр с отделением интенсивной терапии и реанимации и введения кортикостероидов для стимуляции развития легких. Основная задача при угрожающих ПР — транспортировка пациентки на сроке 22–34 недели в перинатальный центр III уровня. Сопровождать женщину должны врач и акушерка с «укладкой» для принятия родов, продолжения токолиза. Противопоказание к перевозке — активная родовая деятельность при открытии шейки матки более чем на 3 см.

Главный врач Брестского областного роддома Валерий Шугай проанализировал состояние проблемы в регионе. На долю недоношенных приходится 50% неврологических заболеваний, нарушений зрения, слуха, хронических заболеваний легких с тяжелым течением. Мертворождение наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных родах.

На Брестчине за 9 месяцев 2016 года родились 475 недоношенных. Причины ПР — инфекционный фактор (39%), истмико-цервикальная недостаточность (11%), состояние плода (10,7%).

Ретроспективный анализ по роддому показал, что преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 2014 году в 38,9% случаев, в 2015-м — в 40,1%, в 2016-м — 39,3%, что соответствует литературным данным, отметила заведующая родовым отделением Елена Гедько. Гистологические диагнозы (хориоамнионит, гнойный децидуит, диффузный гнойный мембранит и т. д.) подтверждают большую роль инфекционного процесса в развитии осложнений беременности: за 9 месяцев 2016-го — в 16,7% случаев.

ТЕМУ ПРОФИЛАКТИКИ невынашивания затронула заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГрГМУ доктор мед. наук, профессор Людмила Гутикова. Она подчеркнула, что основные усилия должны быть направлены на профилактику преждевременных родов до 32 недель гестации, а не на снижение числа ПР как таковых.

Риск ПР при длине шейки матки менее 20 мм составляет более 50%.

В качестве токолитической терапии и протективной поддержки фетоплацентарной системы (особенно после ЭКО) назначается микронизированный вагинальный прогестерон: 200–400 мг в сутки до 20–24 недель. Важно: на протяжении беременности применяется только один гормональный препарат.

До недавнего времени препаратами первой линии для внутривенного токолиза были β2-адреноми-метики (гексопреналин). Сейчас первоочередным становится атозибан. 

Не менее эффективен индометацин (в ректальных свечах и внутрь). Однако есть риск сужения артериального протока у плода, маловодия, поэтому необходимо определять объем околоплодных вод до начала лечения, а затем через 48–72 часа. При маловодии индометацин отменяется. Применение ограничивается гестационным сроком менее 32 недель.

Для токолиза используются блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния, для профилактики ПР — препараты магния.

ЛОГИСТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП в акушерстве осветила заместитель директора по акушерству и гинекологии РНПЦ «Мать и дитя» Светлана Нагибович, заострив внимание на этапности оказания медпомощи беременным с высоким риском ПР в условиях разноуровневой системы перинатальной помощи и токолитической терапии в лечении угрозы ПР.

Цель — увеличить срок гестации. Естественно, в этом вопросе очень важна прегравидарная подготовка, она обязательна для женщин с хронической артериальной гипертензией.

Необходимо расширять показания для лечения в дневных стационарах, на первом уровне оказания перинатальной помощи обеспечить наличие 3 ампул атозибана и сурфактанта.

При угрозе ПР в первую очередь нужно выявить причину (это может быть, например, нелеченая бессимптомная бактериурия). Определяется фетальный фибронектин.

При ведении такой беременности предпочтительна гормональная поддержка, что не исключает использования акушерского пессария, хирургической коррекции.

Нарастание титра антител не является показанием к родоразрешению. Главенствующее значение в диагностике анемической формы гемолитической болезни имеет скорость кровотока в средней мозговой артерии.

Общее состояние плода оценивается методом КТГ. Дети страдают от метаболических нарушений, а не от гемодинамических, поэтому ежедневное проведение допплерометрии в этих случаях диагностически не значимо.

В комплекс лечебно-диагностических мероприятий при пролонгировании беременности обязательно входит выяснение вагинального статуса. УЗИ (проводится с эластографическим датчиком) — метод дополнительный.

Антибиотикотерапия — ключевой момент в лечении угрозы ПР. Препарат выбора до 32 недель — ампициллин внутривенно (если имеется аллергия, то лексредства второго ряда — макролиды).

Инфекционный статус часто влияет на преждевременное родоразрешение. О нюансах рассказал заведующий хозрасчетным отделением Брестского областного КВД Александр Косьянчук. 

У женщин с невынашиванием беременности наблюдаются выраженные изменения в биоптатах репродуктивного тракта: уменьшение количества лактобацилл, увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов, ИППП. Генитальные микоплазмы обнаруживаются вместе с условно-патогенной флорой, грибами рода Candida, трихомонадами, гонококками; хламидии — с гонококками, вирусом генитального герпеса, стрептококками группы В.

При поражении эндометрия инфекционным агентом нарушаются плацентация и развитие последа, что приводит к вторичной плацентарной недостаточности. При урогенитальной инфекции роды часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, родовой лихорадкой, внутриутробной гипоксией плода.

Вопросы резус-иммунизации во время беременности подняла доцент кафедры гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО кандидат мед. наук Ольга Козлякова.

Все беременные должны быть обследованы на наличие антител, независимо от Rh-принадлежности (при постановке на учет, в 28–30 недель и 34–35 недель). При выявлении антител в сыворотке необходимо установить специфичность антител, а также  фенотип эритроцитов пациентки и ее партнера. Нужно оценивать реальные риски развития фетальной анемии и вероятность перинатальных потерь.

Анти-Rh0(D)-иммуноглобулин человека в дозе не менее 1 250 МЕ вводят при нормально протекающей беременности всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови на 28–32-й неделе; резус-положительным новорожденным — не позднее 72 часов после родов; при эктопической беременности любой локализации. При прерывании беременности анти-Rh0(D)-иммуноглобулин человека назначают в дозе не менее 625 МЕ в сроке от 5 до 12 недель и в дозе не менее 1 250 МЕ после 12 недель.

При любых инвазивных вмешательствах показано введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина в дозе не менее 1 250 МЕ в случае, если процедура проводится на сроке беременности более 12 недель, и в дозе не менее 625 МЕ от 5 до 12 недель.

При угрозе прерывания на сроках гестации более 12 недель, сопровождающейся кровянистыми выделениями, назначают анти-Rh0(D)-иммуноглобулин в дозе не менее 1 250 МЕ; при сохраняющихся кровянистых выделениях рекомендуется введение препарата в такой же дозе.


Комментировать


comments powered by HyperComments