Манит Amanita, или Гриб, который можно съесть только один раз

02 октября 2018


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
90 % смертельных  отравлений грибами по всему миру является результатом употребления в пищу бледной поганки (Amanita phalloides) и ее близких родственников из рода мухоморов (A.  bisporigera, A. hygroscopia, A. ocreata, A. suballiacea,  A. tenuifolia, A. verna, A. virosa). Из этого перечня в Беларуси кроме бледной поганки можно встретить мухомор весенний (A. verna) и мухомор вонючий (A. virosa).

Научный подход

Характерная клиническая картина и  исход отравления бледной поганкой и ее родственниками определяется содержащимися в этих грибах циклопептидами — аманитинами и фаллоидином. Циклопептиды нерастворимы в воде, не разрушаются при термической обработке и сохраняют активность при высушивании. Бициклический гептапептид фаллоидин вызывает разрыв цикла полимеризации-деполимеризации актина и нарушение функции клеточных мембран, что клинически проявляется характерным преходящим токсическим гастроэнтеритом. Циклические октапептиды — аманитины — ответственны за гепатотоксический, ренотоксический и энцефалотоксический эффект. 

В настоящее время описаны как минимум пять подгрупп аманитинов. Наибольшее клиническое значение имеют альфа- и бета-аманитины. Они ингибируют РНК-полимеразу II и тем самым прерывают транскрипцию ДНК, РНК и связанный с ними синтез белка. В первую очередь повреждаются ткани с наибольшей интенсивностью белкового синтеза, такие как печень, почки, головной мозг, поджелудочная железа и яички. Большая часть абсорбированного аманитина выделяется с желчью, поэтому при гепатоэнтеральной рециркуляции яда печень подвергается длительной экспозиции высокой концентрации токсических веществ. Гепатоциты повреждаются раньше и в большей степени по отношению к эндотелию синусоидальных сосудов. На гистологическом исследовании печени выявляется жировая дистрофия с центролобулярными некрозами и кровоизлияниями.

Клиническая картина

При отравлении бледной поганкой клиническая картина развивается на протяжении нескольких суток и включает три характерные стадии.

Стадия гастроэнтерита. Ей предшествует латентный период, который продолжается от 6 до 12 часов после употребления грибов. После этого бессимптомного периода внезапно развиваются схваткообразные боли в животе, рвота и профузная холероподобная диарея (стул в виде рисового отвара). Потери жидкости могут быть весьма значительны и способны привести к глубокой дегидратации и даже циркуляторному коллапсу. Имеются свидетельства того, что раннее развитие диареи (в течение 8 часов после употребления грибов) предполагает более серьезные последствия. На фоне поддерживающей терапии токсический гастроэнтерит обычно разрешается в течение 24 часов.

Cтадия мнимого благополучия. После разрешения гастроэнтерита наступает клиническое улучшение состояния пациента. О продолжающемся повреждении печени свидетельствуют лишь данные лабораторных исследований (рост уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, увеличение протромбинового времени). В случае диагностической ошибки на этой стадии отравления пациент, поступивший по поводу гастроэнтерита, может быть выписан домой. Помните: на момент поступления, да и через 24 часа уровень всех так называемых печеночных ферментов, не говоря о билирубине, вероятнее всего будет находиться в пределах приемлемых значений, поэтому необходим контроль этих показателей в динамике.

Финальная стадия — развивается через 2–6 суток, характеризуется явной клинической картиной тяжелой печеночной недостаточности, нарушением функции почек, желтухой, коагулопатией и энцефалопатией. В тяжелых случаях печеночная недостаточность сопровождается печеночной комой и гипогликемией. Смерть наступает на 3–7-е сутки. У тех, кому удалось пережить острую печеночную недостаточность, высока вероятность развития хронической патологии печени. Ее механизмы остаются неясными, считается, что изменения в структуре гепатоцитов способны индуцировать аутоиммунные реакции с исходом в хронический гепатит и печеночную недостаточность. 

Основной фактор, определяющий прогноз  отравления, — количество съеденного гриба. 

В грамме бледной поганки содержится 0,2–0,4 мг альфа-аманитина (летальная доза для взрослого человека составляет порядка 0,1 мг/кг), то есть один гриб или даже его часть вполне способны стать причиной смерти. Вследствие абсорбции пропорционально большего количества яда прогноз у детей существенно хуже, чем у взрослых. Прогностическими критериями потенциально фатального отравления может служить сочетание повышенного значения МНО ≥ 2,5 с уровнем креатинина в сыворотке крови ≥106 мкмоль/л, выявленные на 3–10-е сутки от момента употребления грибов. Спасти жизнь пострадавшего с тяжелым отравлением аманитинами может пересадка печени. Хотя показания к ней все еще не определены, статистические данные демонстрируют, что современные методы лечения позволили снизить летальность при отравлении бледной поганкой в Западной Европе (с почти 60 % до 10–20 %).

Диагностика

Ввиду крайней опасности для жизни пациента диагностика подобных отравлений требует высокой настороженности. Она основывается главным образом на данных анамнеза и клинической картине. 

Результаты лабораторных исследований на ранних стадиях отравления служат подтверждением клинических подозрений. К сожалению, определить содержание аманитинов в биологических средах можно только с помощью радиоиммунологических методов и тонкослойной или жидкостной хроматографии высокого разрешения. Данные методы недоступны в обычных клинических условиях, к тому же аманитины очень быстро выводятся из крови, и однократное исследование их концентрации в сыворотке имеет весьма ограниченное прогностическое значение. Чуть лучше обстоит дело с мочой, но и здесь их следы исчезают уже на вторые-третьи сутки.

Если доступен исходный материал, выявить наличие аманитина в грибах в концентрации от 0,2 мг/мл можно с помощью теста Мейкснера. Для этого несколько капель жидкости, выжатой из гриба, наносят на бумагу, содержащую лигнин, и дают высохнуть. Важно помнить, что лигнин содержится в бумаге, полученной из древесины, поэтому это должна быть дешевая газетная бумага. Фильтровальная или дорогая буклетная бумага, изготовленная из очищенной целлюлозы, не годится. После того как бумага высохнет, на нее наносится капля концентрированной соляной кислоты. Если аманитин присутствует, в течение двух минут появляется синее окрашивание. Задержка возникновения окрашивания свидетельствует о более низкой концентрации аманитина. 

Экстрагировать аманитин из сухих грибов можно с помощью нескольких капель спирта (предпочтительнее метанола). К сожалению, высокая частота ложноотрицательных, а тем более ложноположительных результатов делают этот тест недостаточно надежным для принятия клинических решений. 

Кстати, для того, чтобы сделать грибы доступными для последующего более серьезного лабораторного исследования, их лучше поместить в сухой бумажный пакет, не мочить и не замораживать. Опытный миколог может определить наличие спор грибов рода Amanita при световой микроскопии. Выделить их из желудочного содержимого можно с помощью центрифугирования. Такие споры исследуются в водном растворе и растворе Мельцера. Споры грибов рода Amanita имеют специфическую гладкую форму и в растворе Мельцера окрашиваются в синий цвет. Способны ли они противостоять процессам пищеварения настолько, чтобы быть обнаруженными в кале, до сих пор остается неизвестным.

Лечение

На первом этапе необходимо обеспечить венозный доступ для возмещения потерь жидкости, коррекции электролитных расстройств. Кроме того, требуется тщательный мониторинг уровня глюкозы. 

Опорожнение желудка может быть полезным, если проводится в ранние сроки, но в случае отравления бледной поганкой такая ситуация маловероятна. Если пациент поступает в течение первого часа после употребления потенциально ядовитых грибов и у него не было рвоты, показано опорожнение желудка с помощью промывания или аспирации через назогастральный зонд. При указании на употребление неизвестных, потенциально ядовитых грибов пациента следует оставить в стационаре для наблюдения как минимум на 12 часов. Активированный уголь назначается в дозе 1 г/кг, при условии отсутствия рвоты и гарантии защиты дыхательных путей. Если речь идет об отравлении бледной поганкой, для прерывания гепатоэнтеральной рециркуляции яда активированный уголь нужно использовать многократно с интервалом 2–4 часа. Рвота, возникшая в первые 1–2 часа, указывает на то, что ее причиной является не бледная поганка, но не исключена вероятность ее присутствия.

Некоторые специалисты предлагают для ускорения элиминации амонитинов гемодиализ или гемосорбцию, однако четкие показания к их проведению с данной целью отсутствуют. Безусловно, необходимость в гемодиализе появится позднее на фоне почечной недостаточности. Более того, для замещения функции печени и почек потребуется куда более сложная диализно-сорбционная система, такая как MARS® (Molecular Adsorbent Recirculation System, в переводе — рециркуляционная система с молекулярным адсорбентом), являющаяся одной из современных медицинских технологий, способных обеспечить ведение пациента с острой печеночно-почечной недостаточностью до пересадки печени или спонтанного восстановления ее функции. 

Фармакотерапия

Нужно подчеркнуть, что вследствие малого числа подобных отравлений современные подходы доказательной медицины здесь не работают. Рекомендации использовать тот или иной препарат строятся на результатах экспериментов на животных и мнениях экспертов. В качестве возможных антидотов предлагаются силибинин, пенициллин G, тиоктовая кислота и N-ацетилцистеин. 

Силибинин — препарат, получаемый из семян расторопши пятнистой, рассматривается как средство выбора при лечении отравлений ядовитыми грибами в Европе, не признан в США. Считается, что способен прервать энтерогепатическую рециркуляцию аманитинов и препятствовать их проникновению в гепатоциты, выступая в качестве антагониста специфических рецепторов клеточных мембран. 

Пенициллин G вытесняет аманитины, связанные с белком, за счет чего ускоряется их выведение почками. Кроме того, препятствует проникновению аманитинов в гепатоциты. В эксперименте на крысах и собаках доказал способность увеличивать летальную дозу аманитина.

Тиоктовая кислота представляет собой коэнзим, участвующий в клеточном метаболизме, выступающий в роли антиоксиданта. С такой же целью используется и N-ацетилцистеин. Кроме того, некоторые эксперты рекомендуют включать в терапию глюкокортикоиды, витамин К, глутатион, проводить гипербарическую оксигенацию. 

В каких-то случаях на фоне медикаментозной и заместительной терапии острая печеночная недостаточность разрешается — и функция печени восстанавливается в полном объеме, в каких-то — нет. Немало усилий прикладывается для того, чтобы на ранних этапах отравления выявить пациентов, потенциально нуждающихся в пересадке печени. Точные показания для такой процедуры все еще остаются предметом споров.

Показания для пересадки печени

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени  предлагает опираться на степень печеночной энцефалопатии, протромбиновое время и уровень креатинина. В соответствии с ее рекомендациями пересадка печени может быть необходима при наличии одного из следующих признаков:
  • двукратное увеличение протромбинового времени,  несмотря на заместительную терапию свежезамороженной плазмой;
  • персистирующая гипогликемия;
  • уровень билирубина в сыворотке свыше 250 мг/л;
  • азотемия;
  • печеночная энцефалопатия III–IV степени.
Валерий Олецкий, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО. 


Комментировать


comments powered by HyperComments