Манометрия пищевода высокого разрешения

13 января 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
На смену традиционной водно-перфузионной манометрии в диагностике пациентов с симптомами, связанными с нарушением моторной функции пищеводной трубки, пришла манометрия пищевода высокого разрешения (МВР). 

Изучение двигательной функции пищевода с помощью МВР позволяет получить точные количественные  и качественные данные о внутрипросветном давлении, координации и моторике мышц пищевода. Особое значение манометрия имеет для проведения дифференциальной диагностики между первичными и вторичными расстройствами перистальтики пищевода, которые могут сопровождаться изжогой, дисфагией, некоронарной  болью за грудиной и иными симптомами, характерными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Нарушение двигательной функции пищевода может быть основной причиной дисфагии и боли в грудной клетке. Эзофагоманометрия на сегодняшний день является золотым стандартом в оценке моторики пищевода.

История метода

Первые измерения моторной функции пищевода были выполнены с использованием водно-перфузионных катетеров с одним или несколькими боковыми отверстиями. В дальнейшем при манометрии пищевода катетеры с 4–8 боковыми отверстиями стали обычным явлением. Измерение давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) оставалось трудной задачей. Это связано с тем, что НПС имеет тенденцию смещаться вверх во время глотания, отодвигая при этом датчик фокальной точки от зоны высокого давления. В ходе исследования фокальный датчик несколько раз подтягивался через сфинктер.

В 1977 году был применен катетер датчик-рукав (sleeve sensor), в который был добавлен шестисантиметровый сенсор для непрерывного измерения давления НПС. 

В начале 1990-х годов была разработана МВР, которая позволила увеличить число датчиков давления. Это способствовало уменьшению расстояния между соответствующими датчиками до 1 см. В результате появилась возможность измерять давление по всей длине пищевода, начиная от верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и до НПС. 

Данное исследование позволило обеспечить полное изображение двигательной функции пищевода. Кроме того, короткий интервал между трансдьюсерами позволил программному обеспечению измерять показатели давления между датчиками зонда. Существенная доработка метода дала возможность оценивать изменение давления в трехмерной плоскости. Это сыграло важную роль в топографическом подходе к отображению данных исследования. При этом высоким и низким значениям давления соответствовали различные цветовые гаммы. В результате данные манометрического исследования стало возможно отображать в виде непрерывного графика давления, в котором амплитуда выражается в цветовых оттенках. Получилась наглядная и удобная для интерпретации картина сократительной функции пищевода. 

Внедрение топографического метода привело к появлению новых показателей и параметров для анализа полученных данных. Возникла необходимость переоценки схемы классификации, которая первоначально была разработана для традиционных манометрических измерений. 

В 2008 году после исследования пациентов и здоровых добровольцев была разработана первая официальная классификации для МВР — Чикагская классификация нарушений моторной функции пищевода. Второй пересмотр классификации был опубликован в 2012 году. В 2015-м классификация было обновлена, третья версия опубликована в журнале Neurogastroenterology and Motility. МВР становится все более востребованным методом и в настоящее время является мировым стандартом для клинической оценки нарушений моторики пищевода. 
Основными преимуществами МВР являются: точность измерений, простота выполнения процедуры и наглядность результатов исследования. Непосредственно в процессе исследования программное обеспечение синтезирует целостную картину двигательной активности пищевода. Таким образом, изображение функциональной активности пищевода выдается на экране в трехмерном изображении в режиме реального времени.
Диагностику заболеваний пищевода методом МВР с использованием твердотельного катетера мы проводим с 2016 года. 

Для этой цели на базе Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии был открыт кабинет функциональной диагностики заболеваний пищевода, где в настоящее время проводится МВР и суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия. Исследования выполняются на медицинском оборудовании компании Medtronic (система GivenImaging). В составе модуль ManoScan HRM (A120), многоразовый 36-твердотельнодатчиковый (трансдьюсеры) зонд, обеспечивающий 432 точки измерения давления в пищеводе от глотки до желудка, и программное обеспечение Manoview. 

Преимущества МВР

по сравнению с водно-перфузионной  манометрией: 
  • экран упрощает позиционирование катетера в пищеводе и снижает вероятность неправильного расположения катетера внутри пищеводной трубки;
  • проводится одновременная оценка структуры давления во всех отделах пищевода, что устраняет необходимость повторного позиционирования зонда;
  • сокращается время проведения манометрического исследования в сравнении с традиционной манометрией с использованием водно-перфузионных катетеров;
  • более короткие интервалы между датчиками давления гарантируют сохранность соответствующей информации, а высокое разрешение приводит к большей достоверности исследования; это обеспечивает более детальную оценку измерений давления и более объективный анализ нарушения моторики пищевода;
  • наконец, стандартизированный метод отображения и дополнительные компьютерные алгоритмы позволяют получить более объективную информацию по сравнению с линейными графиками, полученными при традиционной манометрии.

Показания к проведению МВР: 
  • дисфагия (после исключения органических причин) — для диагностики эзофагоспазма, ахалазии, неэффективной моторики пищевода;
  • некоронарная боль в грудной клетке — для диагностики дистального эзофагоспазма, гиперконтрактильного пищевода, ахалазии пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); 
  • предоперационное обследование больных с ахалазией кардии — для подтверждения диагноза и уточнения типа ахалазии;
  • предоперационное обследование больных ГЭРБ, которым планируется антирефлюксная операция, — для исключения неэффективной моторики пищевода, ахалазии, уточнения размера ГПОД;
  • предоперационное обследование больных с ожирением, которым планируется бариатрическая операция; 
  • контроль эффективности оперативного лечения ахалазии кардии и ГЭРБ; 
  • определение расстояния до НПС перед установкой рН-импедансометрического зонда; 
  • дисфагия после антирефлюксных операций. 
Протокол исследования

Проведение МВР состоит из двух этапов: анализ моторики в покое и во время глотка. Анализ в покое включает оценку расположения ВПС и НПС, а также давления покоя в сфинктерах (см. рис. 1а). 



В этот момент пациент не делает глотательных движений и спокойно дышит. Определение сократительной и эвакуаторной функции пищевода оценивается в ответ на десять глотков воды по 5 мл каждый. В момент глотательных движений оценивается способность ВПС и НПС к релаксации, интенсивность сокращения и перистальтическая активность грудного отдела пищевода. Кроме того, обращается внимание на наличие всех обязательных сегментов перистальтической волны. В норме наблюдается синхронная релаксация ВПС и НПС, возрастающая продолжительность и сила перистальтических сокращений при продвижении волны в дистальном направлении. Хорошо визуализируется переходная зона между проксимальным (поперечнополосатая мускулатура) и средним (гладкомышечная мускулатура) отделами пищевода (см. рис. 1б). Интервал между глотками должен составлять не менее 30 секунд. 



Кроме выполнения стандартного протокола, некоторые исследователи признают важность дополнительных диагностических тестов, таких как проглатывание твердой пищи (хлеб, сухое печенье) и множественные быстрые глотки жидкости (пять глотков объемом по 2 мл, следующих с интервалом в 2–3 секунды). Это позволяет более объективно оценить латентные нарушения и резервные возможности моторной функции пищевода.

Интерпретация данных 

Согласно Чикагской классификации, анализ и интерпретация МВР выполняются в два этапа в соответствии со схемой, представленной в табл. 1. Вначале оценивается и классифицируется каждый конкретный график давления глотка воды в отдельности, затем рассматривается совокупность выявленных изменений. С этой целью был введен интегральный показатель — дистальный сократительный интеграл (DCI, distal contractile integral), который отражает одновременно силу и скорость сокращения гладкомышечного отдела пищевода. Данный показатель рассчитывается исходя из времени сокращения, длины и амплитуды давления перистальтической волны (мм рт. ст. / см/с) (см. рис. 2). В зависимости от силы (интенсивности) сокращения Чикагская классификация подразделяет сокращения на следующие типы: 
  • сокращение нормальной силы: 450
  • гиперсокращение: DCI>8 000 мм рт. ст. / см/с. Сокращение становится чрезмерно интенсивным и сопровождается выраженной загрудинной болью;
  • неэффективное сокращение: DCI<450 мм рт. ст. / см/с.
  • Кроме того, неэффективные сокращения подразделяются на неудавшиеся (DCI<100 мм рт. ст. / см/с) и ослабленные сокращения (100
Следующий показатель — дистальная латентность (DL, distal latency). Он представлен отрезком времени, продолжающимся от момента начала раскрытия ВПС до точки замедления сокращения (CDP) (см. рис. 2). 





В норме длительность интервала DL составляет не менее 4,5 секунды. Данный показатель был включен в анализ с целью выявления т. н. преждевременных сокращений, возникающих при диффузном (дистальном) эзофагоспазме или ахалазии 3-го типа. С патофизиологической точки зрения появление преждевременных сокращений свидетельствует о дисфункции (или гибели) ингибиторных нейронов межмышечного сплетения.

При нормальной перистальтической активности пищевода интраболюсное давление (IBP, intrabolus pressure) должно превышать внутрижелудочное, но быть не выше 30 мм рт. ст. При наличии обструкции для продвижения болюса, при сохраненной перистальтической активности грудного отдела пищевода интраболюсное давление повышается. Согласно Чикагской классификации выделяют несколько типов повышения интраболюсного давления:
  • тотальное повышение интраболюсного давления — повышение интраболюсного давления (более 30 мм рт. ст.) в пищеводе на всем протяжении от НПС до ВПС. Наиболее часто наблюдается при ахалазии 2-го типа; 
  • сегментарное повышение интраболюсного давления — повышение интраболюсного давления от перистальтической волны грудного отдела пищевода до зоны пищеводно-желудочного соединения. Данная манометрическая картина наблюдается при механической обструкции кардии (стриктура, грыжа) или при ахалазии 3-го типа;
  • повышение интраболюсного давления в зоне пищеводно-желудочного соединения (ПЖС).
Николай  Капралов, Ирина  Шоломицкая, Валентина  Курченкова, доценты  2-й кафедры  внутренних болезней БГМУ, кандидаты  мед. наук.

Более подробно читайте в газете "Медицинский вестник" №2