подписка ерип

Микробиологический мониторинг: время локальных протоколов

03 октября 2017

Автор(ы):
Татьяна Сивец (фото)


Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ».
Фото носит иллюстративный характер. Из архива «МВ».
(Отзыв на статью «WHONET возглавит сопротивление» в «МВ» от 7 сентября 2017 г. № 36.)

Николай Сивец
заведующий хирургическим отделением 
6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, 
профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ 

В ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ В СВЯЗИ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ МИКРОФЛОРЫ К АНТИБИОТИКАМ и антисептикам возникла проблема с оказанием медпомощи. Ситуация не совсем уж такая, что «завтра нечем будет лечить пациентов». Есть чем лечить сегодня, и при осмысленном и рациональном подходе будет чем лечить завтра. 

Реалии требуют восприятия микрофлоры такой, какой мы, врачи, и другой медперсонал ее сделали: агрессивной, полирезистентной. В ситуации, когда надо оказывать помощь, классические методы посева на питательные среды позволяют получить ответ на 3–5-е сутки. Использование для ранней диагностики различных тест-систем также не оправдывает надежд практиков по причине невысокой степени достоверности при достаточно высоком уровне стоимости. 

Данные в отношении микрофлоры необходимо обобщать, концентрировать, анализировать. Но когда и в каком объеме лечащие врачи на местах смогут ощутить эффективность строящейся пирамиды? Специалисты должны держать на рабочем столе не стандартные для всей страны с неограниченным сроком действия, а локальные протоколы больницы, утвержденные главным врачом. Их педантичное контролируемое исполнение несомненно даст клинический эффект и позволит наносить точечные и эффективные удары по микрофлоре. 

Локальные протоколы можно и нужно корректировать в зависимости от ситуации и профессиональной подготовки персонала. В локальных протоколах, к примеру, не будет указания на проведение антибиотикопрофилактики при плановых грыжесечениях, поскольку при чистых плановых операциях она не показана. Необоснованное применение антибиотиков увеличивает вероятность появления резистентных штаммов, ведет к громадному и бесполезному расходованию средств. 

Высокие темпы эволюции возбудителей, имеющие место в последние десятилетия, проявляются следующими процессами:

• расширение видового состава возбудителей;
• возрастание этиологической значимости энтеробактерий, неферментирующих грам-
отрицательных бактерий (Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes и др.), коагулазо-
отрицательных стафилококков, энтерококков, неклостридиальных анаэробов;
• изменение устойчивости возбудителей гнойно-воспалительной инфекции к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам и вследствие этого изменение этиологической роли различных групп бактерий в этиологии внутрибольничных инфекций (ВБИ);
• нарастающая адаптация бактерий к условиям существования в биотопах организма человека, ведущая к увеличению рецидивирующих и хронических форм болезни;
• зависимость эволюции возбудителей и скорости формирования резистентных штаммов от вида микроорганизма, типа препарата, масштабов и обоснованности его применения.

ДЛЯ ВЫДЕЛЕННЫХ ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ в настоящее время характерна высокая устойчивость к антибиотикам, которая может достигать 70–90 % и проявляется множественной лекарственной устойчивостью.

Резистентность возбудителей раневой инфекции к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение, поскольку инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. 

Микроорганизм считается резистентным к антибиотику или антисептику, если имеет механизмы резистентности к данному препарату и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, нет клинического эффекта даже при использовании максимальных терапевтических доз. Увеличение числа резистентных микроорганизмов, естественно, требует серьезнейшего подхода к применению противомикробных препаратов как для лечения, так и для профилактики. 

Однако для понимания сущности различий как в проявлениях ВБИ, так и в обоснованных рекомендациях по их профилактике следует иметь в виду не только бактериологические аспекты проявлений имеющейся в стационаре ВБИ, но также характер возбудителей тех инфекций, которые явились причиной основного заболевания, потребовавшего хирургического вмешательства. Ведь на развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений преимущественно влияет вид возбудителя основного заболевания, послужившего причиной госпитализации и явившегося показанием к хирургической операции, а не больничная флора. 

Состояние внутрибольничной среды определяет вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимущественную роль в отношении кишечных и респираторных инфекций или в развитии гнойных инфекций новорожденных и рожениц. Что касается раневых послеоперационных осложнений, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее выражена. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных отделениях, наибольшая — в отделениях реанимации, по данным ряда исследователей (А. А. Адарченко, 2000; Н. А. Семина, 2006; С. Р. Еремин, 2008; Б. Р. Гельфанд, 2011; Г. М. Усманова, 2011). 

Видовой состав микрофлоры зависит от профиля отделения. Так, в отделениях гнойной хирургии в посевах из ран чаще всего выделяется золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, реже — кишечная палочка; в отделениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выполняются экстренные операции, в посевах из нагноившихся послеоперационных ран преобладают микробы кишечной группы, а доля стафилококка значительно ниже.  Микробная флора в любом хирургическом отделении в большей степени соответствует доминирующим возбудителям основного заболевания, послужившего причиной первой операции. Поэтому следует иметь в виду, что не ВБИ играет основную роль в развитии послеоперационных гнойных раневых осложнений, а микрофлора первичного заболевания.

С ЦЕЛЬЮ УСТАНОВЛЕНИЯ РОЛИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ БАКТЕРИЙ в этиологии гнойно-воспалительных осложнений в разные временные периоды сопоставлена частота обнаружения микроорганизмов, выделенных из патологических биосубстратов. Результаты исследований свидетельствуют об отсутствии достоверно значимых различий в частоте обнаружения одного и того же вида бактерий в разные временные периоды. В частности, самый высокий показатель обнаружения E. сoli (54,2±5,9 %) на начальном этапе исследования статистически не отличался (р>0,05) от самого низкого (40,6±4,3 %), полученного с интервалом в 6 лет на заключительном этапе исследования. Аналогичная закономерность отмечена и в отношении других видов бактерий. 

Следует отметить, что и видовой состав наиболее распространенных четырех видов бактерий (E. coli, S. epidermidis, P. aeruginosa, S. aureus), вызывавших нагноение послеоперационных ран в вышеуказанные периоды при хирургических вмешательствах по поводу одной и той же патологии,  также не претерпел существенных изменений. Например, частота обнаружения E. сoli после аппендэктомий колебалась от 39,5±7,5 % в начальный период исследования до 49,6±4,5 % спустя 10 лет без статистически достоверных различий указанных показателей (р > 0,05). Аналогичная закономерность имела место и в отношении других микроорганизмов. Микробиологические исследования последних лет показывают, что заметных изменений в составе микробной флоры не происходит. 

Приведенные данные свидетельствуют о двух важных вещах:

• возбудители гнойно-септической инфекции практически одни и те же; 
• частота выделения этих возбудителей существенно не меняется. 

По данным ряда исследователей, послеоперационные раневые инфекции возникали в отделениях:
 


ТАК ЧТО ЖЕ МЕНЯЕТСЯ? Резистентность микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. Высокая резистентность микрофлоры — не катастрофа, а реалии современной медицины. А каковы пути воздействия на резистентность микроорганизмов? Их не так уж и много. К примеру, создавать новые антибиотики и антисептики дорого и долго. На разработку препаратов уходят годы, а пациенты нуждаются в лечении прямо сейчас. 

Второй путь — периодическая замена ставших неэффективными препаратов на те, к которым резистентность микроорганизмов низка или отсутствует. При кажущейся простоте данный путь достаточно сложен, однако позволит надеяться на получение положительных результатов. 

Требуется систематический добросовестный мониторинг эпидемиологической ситуации в каждом отдельно взятом лечебном учреждении. От согласованных и активных действий заведующих отделениями и больничного эпидемиолога зависят результаты микробиологического мониторинга и эффективность решений, основанных на полученных выводах. Ключевое звено здесь — заведующий отделением. Только при его активной позиции следующее звено (врачи-ординаторы) даст результат, а выше расположенное (заместители главного врача) доведет этот результат до нужных структур, включая программу WHONET. 

Изменение этиологической структуры и устойчивости возбудителей к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам свидетельствует о необходимости организации и проведения микробиологического мониторинга с оценкой биологических свойств бактерий при различных нозологических формах с целью осуществления целенаправленных и эффективных профилактических мероприятий.

СИСТЕМА МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ известна. Она основана на устранении факторов риска развития раневых хирургических осложнений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использование антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в определенной степени дискредитировано неправильным их применением. 

В настоящее время не существует универсального препарата или комбинаций препаратов, пригодных и эффективных в любой клинической ситуации. Выбор средств и методов антибиотикопрофилактики осуществляется эмпирически — в соответствии со спектром действия возможной доминирующей патогенной микрофлоры области операции. 

ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА с целью профилактики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции. А это мониторинг. Там, где он не проводится, может иметь место бессистемное назначение антибиотиков, что в конечном итоге улучшает состояние фармпредприятий, а не пациентов. Проведение локального мониторинга в пределах отдельно взятого лечебного учреждения с составлением локального протокола по антибиотикопрофилактике представляется более эффективным по сравнению с редко обновляемым единым на всю страну протоколом.

Анализ существующих способов профилактики послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений позволил определить направления поиска новых способов профилактики данных осложнений. Они должны предусматривать комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на повышение резистентности организма в борьбе с инфекцией, преимущественно путем профилактического применения антибиотиков, защиту раны от контаминации ее микроорганизмами, элиминацию микроорганизмов из раны физическим способом, а также разработку новых антибактериальных препаратов.

ВЫВОД. Таким образом, в медицинских учреждениях хирургического профиля необходим постоянный микробиологический локальный мониторинг этиологической структуры и устойчивости возбудителей гнойно-септической инфекции к антибиотикам и антисептикам, по результатам которого назначается адекватная предоперационная антибиотикопрофилактика, а в случае возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений — этиопатогенетическая терапия. Кратность мониторинга 1 раз в 3 месяца.


Комментировать


comments powered by HyperComments