Анкета

Невидимый путь узла. Миоматозного

08 ноября 2013



В Городской гинекологической больнице Минска, единственной «профильной» в стране, чуть менее года используют методику удаления миоматозного узла через влагалищные своды. Проведено 10 операций.

Когда на базе больницы открывали Городской центр оперативной и эндоскопической хирургии, то в первую очередь хотели внедрять новые технологии из зарубежной клинической практики и те редкие вмешательства, которые еще не нашли широкого применения. Речь идет об органосохранных операциях при миоме матки. Врачи с огорчением констатируют, что патология стала встречаться и у молодых женщин (24–28 лет), в основном рожавших один раз либо еще не имевших беременности.

— Тактика лечения миомы матки всегда определяется индивидуально по результатам полной диагностики, которая устанавливает количество узлов, их размеры и локализацию, — рассказывает заместитель главврача по медчасти Городской гинекологической больницы Мадина Сафина. — Если узлы маленькие, мы не оперируем, а наблюдаем и корректируем гормональный фон. В остальных случаях прибегаем к радикальному или органосохранному объему лечения.

Есть несколько путей удаления миомы матки. В стационарах города широко применяют классический — через разрез брюшной полости (лапаротомия). Второй метод — лапароскопическая миомэктомия, для которой нужны определенные условия: узел, видимый на поверхности матки (субсерозно-интерстициальная локализация); расположение, исключающее травмирование смежных органов во время вмешательства (мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки).

Третий способ — гистерорезектоскопия. Прибегаем к ней при субмукозных узлах, прорастающих в полость матки. Со временем такой узел расширяет цервикальный канал и появляется во влагалище. Новообразование можно удалить через этот канал, но только если узел невелик. Ведь канал расширяется до 12 мм, а узел бывает диаметром 30 мм и более. Важно видеть, насколько он выступает из стенки матки. Когда заметна лишь верхушка, данный способ не подходит: есть риск полной перфорации.

Новая методика трансвагинальной миомэктомии — своего рода невидимая хирургия. На поверхности брюшной стенки нет ни разреза, как при классическом способе, ни проколов, как при лапароскопии. Мы преследуем не косметическую цель; это наименее травматичный способ удаления узла, расположенного низко, близко к своду влагалища. Длина разреза на брюшной стенке обычно достигает 8–9 см, а через своды влагалища — 3–3,5 см. Входим в брюшную полость и удаляем узел, расположенный на передней или на задней стенке матки. Выполнить манипуляцию через отверстие такого размера можно, когда новообразование не очень крупное (мы удаляли узлы до 6 см). В большинстве случаев, если пациентка после обсуждения с ней способа операции настаивала именно на этом виде вмешательства, проводили медикаментозную подготовку. Размеры узла уменьшали препаратами, которые давно применяются в лечении миомы матки — агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Они на время блокируют работу яичников, приток крови к матке, а мы получаем необходимый контролируемый размер узла. Предварительная подготовка помогает избежать обильной кровопотери.

Если нужно вскрывать полость матки, то производим метропластику. Слизистую и мышцу матки зашиваем так же прочно, как и при открытой хирургии — двухрядным швом. Толщину стенки контролируем УЗИ во время операции. Вмешательство длится 1–1,5 часа; действия хирурга четко просчитаны.

Брюшина, покрывающая полость и внутренние органы, чувствительна, разрез же предполагает сильное раздражение нервных рецепторов, поэтому в 1-е сутки после вмешательства классическим доступом мы озабочены ликвидацией послеоперационного болевого синдрома. При трансвагинальном доступе выраженного болевого синдрома нет, наркотические препараты не требуются. К тому же не нарушается функция кишечника — рано разрешаем пациенткам питаться.

Сегодня мы уже наблюдаем отдаленные результаты: почти все из 10 прооперированных женщин (5 из них не рожали) планируют беременность. Поскольку была нарушена целостность мышцы матки, после вмешательства нужно ждать 6–9 месяцев.

Через 3 месяца на УЗИ видны только небольшие тени узлов лигатур. Спустя полгода у многих пациенток место, где располагался миоматозный узел, уже не определить.

Случай из практики Пациентка К., 26 лет. В поликлинике женщине объяснили, что миома матки больших размеров, расположена на задней стенке органа, единственный способ удаления — лапаротомический. Врач направил К. в Городскую гинекологическую больницу Минска.

— Когда я попала на прием к Мадине Рауфовне, она предложила операцию трансвагинальным доступом. Но 100% гарантии, что все получится, не было: миома большая (почти 6 см). До этого я 3 месяца делала инъекции агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, но образование не уменьшилось. Признаюсь, опасалась, ведь методика малоизвестная и в нашей стране опыт ее применения пока невелик. Все прошло успешно. Оперировала сама доктор Сафина. Я встала в тот же день. Никакой боли и дискомфорта…
К. выписали из больницы на 5-е сутки. При очередном осмотре в поликлинике врачи удивились, что миому таких размеров и локализации удалили не при полостной операции. Спустя 8 месяцев после вмешательства К. говорит, что планирует стать мамой. Во второй раз.


Кстати

Метод трансвагинального доступа лет 60 назад широко применяли в клинической практике, особенно в Германии.
Он описан в атласе «Влагалищные операции», изданном в Вене в 1952 году. Казалось бы, современные технологии этот способ уже окончательно вытеснили. Но при глубоком расположении миоматозный узел эндоскопически не виден и лапароскопическому инструменту не доступен. Есть выбор: оперировать открыто либо через влагалищные своды. Последний путь оптимальный.

— В Германии данный метод используют до сих пор, — поясняет М. Сафина. — На стажировке в этой стране я видела технологию. Только узел там доставали несколько грубо — инструментом наподобие штопора; он рвет ткани органа. Мы модифицировали методику, испытали ее. Сепарируем узел деликатно в пределах капсулы, отделяющей нормальную мышцу от новообразования, и восстанавливаем стенку матки.

 

 




Комментировать


comments powered by HyperComments