ОPTIMAльные расходы фтизиатра

17 июля 2017

Автор(ы):
Виктория Лебедева


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Представители Глобального фонда для  борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и Всемирного банка презентовали результаты исследования эффективности распределения ресурсов при оказании противотуберкулезной помощи Optima-TB. Беларусь стала первым участником такого анализа.

Итоги исследования озвучили на круглом столе по проблемам реформирования фтизиатрической помощи, организованном страновым бюро ВОЗ совместно с Минздравом. Оказалось, многие рекомендации наблюдателей уже внедрены в практику. Но немало еще предстоит сделать.

За 10 ЛЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СНИЗИЛАСЬ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 40 %, смертность на 60%. Заболеваемость среди детей самая низкая в СНГ. Меньше стало болеть и медработников.

Распространяются резистентные к лечению формы: в 2016-м туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) зафиксирован в 35,7 % выявленных случаев, в 67,6 % ранее леченных. За последние 2 года значительно выросло число ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). А стойкая микобактерия обходится дорого: на лечение одного пациента с ШЛУ-ТБ уходит до 16 тысяч долларов США. ВИЧ-ассоциированный ТБ составляет 9 % всех новых случаев.  

Фтизиатрические реформы в Беларуси начались в 2008 году, когда Минздравом был принят приказ по контролируемому амбулаторному лечению. В 2009-м создали руководство по диагностике и лечению ТБ, инфекционному контролю, консилиумы, начали реорганизовывать лаборатории. Новинки в диагностике, лечении и организации фтизиатрической помощи появлялись каждый год. Был проведен пилотный проект по новым схемам доплат для медработников, зависящих от объема оказанной помощи («могилевский проект»).

С 2016 года в стране действует очередной грант Глобального фонда, принят приказ Минздрава о повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий, предусматривающий открытие в областных противотуберкулезных диспансерах отделений дневного пребывания. Планируется рассмотреть возможность объединения специальностей пульмонолога и фтизиатра. Разработано постановление по штатным нормативам, обновлено руководство по диагностике и лечению ТБ.

Сегодня основной упор делается на пациентоориентированное лечение и новые модели финансирования. Это отметил директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии Геннадий Гуревич. 

— В первую очередь речь об индивидуально организованном лечении с учетом потребностей и финансовых возможностей пациента. У нас бесплатные диагностика, лечение, индивидуализация схемы химиотерапии для МЛУ-ТБ по решению консилиума (возможно использование портов). Есть возможность (при отсутствии противопоказаний) проведения интенсивной фазы химиотерапии в амбулаторных условиях, выбора места и формы проведения второй фазы лечения, оказывается социальная поддержка. Штатными нормативами нового постановления предусмотрены узкие специалисты как на амбулаторном, так и на стационарном этапе фтизиатрической помощи (мультидисциплинарный подход).

Что еще нужно сделать? Обеспечить допуск эпидемиологически неопасных пациентов к работе или учебе, предоставить пациентам с ТБ на амбулаторном этапе бесплатные препараты и расходные материалы для коррекции побочных эффектов химиотерапии. Необходимо лечить алкогольную зависимость бесплатно в амбулаторных условиях.

Еще одна фтизиатрическая задача — расширение доступа к новым противотуберкулезным препаратам. На такие закупки не хватает бюджетных средств. Ежегодно служба экономит за счет реформ серьезные суммы, однако направить их на покрытие этого дефицита не получается. Специалисты видят три варианта решения: дополнительная помощь международных организаций, проведение закупок за счет бюджетных средств на международных площадках, изменение системы финансирования для перераспределения имеющихся ресурсов. Последняя идея видится наиболее перспективной. 

Если централизовать службу на областном уровне, то распределение сэкономленных ресурсов (самостоятельно или по согласованию) станет возможным как на стационарном, так и на амбулаторном этапе. Можно будет доплачивать медработникам амбулаторного звена пропорционально их усилиям по излечению пациентов (идея «могилевского проекта»), выполнять социальный заказ.

Данный сценарий проработала созданная в Минздраве рабочая группа. В рамках пилотного проекта планируется аккумулирование финансов противотуберкулезной службы конкретного региона на областном уровне, их дальнейшее перераспределение согласно реальному маршруту пациента. Планируется усовершенствовать систему медстатистики и учета. На данном этапе структурируется информация о реальной стоимости лечения различных нозологических форм туберкулеза в стационарных и амбулаторных условиях.

По количеству впервые выявленного МЛУ-ТБ Беларусь занимает первое место в мире. Это отмечает координатор программ по инфекционным заболеваниям белорусского офиса ВОЗ Вячеслав Граньков. 

— Одной из косвенных причин можно назвать преобладание в ходе оказания помощи госпитального этапа: циркулирующие в стационарной среде устойчивые штаммы неизбежно распространяются среди пациентов.

Многие имеют сопутствующую зависимость. Подготовлен проект по повышению их приверженности к лечению, который кроме прочего направлен на уменьшение стигматизации.

У нас госпитализируют почти всех больных туберкулезом и лечат подолгу. В Швеции, например, в больницу попадает около 45 % пациентов с ТБ, в Португалии — 28 %. Средняя продолжительность лечения в шведском стационаре 10 дней.

Как избежать неоправданной и длительной госпитализации? Нужно пересмотреть ее критерии. Еще 20 лет назад, когда результаты ждали несколько месяцев, это было необходимо… Остро стоят вопросы скрининга: нужных ли пациентов включают в угрожающий контингент? Анализ показывает, что нет. Актуальна проблема охвата новыми препаратами: ими обеспечивается сегодня треть нуждающихся, остальные ждут терапию на паллиативном лечении.

Взгляд пациента на проблемы и реформы представила руководитель РОО «Победим туберкулез вместе» Наталья Крыштафович.

Сегодня в организации 68 участников: не только пациенты с ТБ, но и медики, организаторы здравоохранения. В 2014 году объединение вступило в Европейскую коалицию по борьбе с туберкулезом.

— У нас действует проект «Амбулаторное лечение туберкулеза — время для нас, деньги для страны, здоровье для всех». Он направлен на снижение стигматизации в обществе, на партнерство медицинских и общественных организаций. 

Проведено исследование по оценке основных барьеров и потребностей для перехода к амбулаторной модели. Опрошены 10 медработников амбулаторной службы и 10 пациентов из Минской и Гомельской областей. 

Главные препятствия, по мнению медиков, это отсутствие надбавок за риск инфицирования, нехватка навыков коммуникации при работе с уязвимыми группами населения, особенности поведения пациентов (многие имеют зависимости).

Пациенты считают главной проблемой стигматизацию общества. При лечении разрываются социальные связи, ведь люди вынуждены уходить с работы или учебы, а возвращаться потом некуда: работодателю проще уволить сотрудника, чем ждать его излечения. Малодоступна поддержка общественных организаций. Болеющие туберкулезом не могут пользоваться соцуслугами по уходу на дому. Обо всем этом никто не говорит, прессе эта тема неинтересна.

Сейчас мы открыли пациентские группы в регионах. Самое главное — бороться с предубеждением. У нас разработана информационная стратегия по борьбе со стигмой в отношении людей, болеющих туберкулезом.

Концепция проекта Optima была подробно описана представителем Всемирного банка Фэн Чжао. 

— Optima подразумевает математический анализ разных моделей финансирования и определение подхода, который поможет максимизировать результат при определенных выделенных суммах. Сначала анализируется эпидситуация. Исходя из нее и имеющихся средств, строится модуль вероятного развития событий. Четко определяется цель, которую нужно достигнуть, например снижение заболеваемости. От цели зависит стратегия.

Первоначально презентация итогов Optima-TB не входила в наши планы, они еще не опубликованы. Но мы понимаем, насколько реформы важны для вашей страны. Очень приятно, что на встрече присутствуют не только столичные специалисты, но и организаторы здравоохранения из регионов. Многие вместе с нами работали над проектом.

Аудит затрагивает не только фтизиатрическую службу, но и организацию борьбы с ВИЧ/СПИД.

Первым исследованием в рамках проекта Optima стала программа по ВИЧ/СПИД (Optima-HIV), в нее вошли 11 стран, в т. ч. Беларусь. Данный анализ важен для фтизиатров, поскольку регистрируется больше случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. В Европе и Азии отмечено увеличение количества инфицированных на 40 %. 

Исследование Optima-HIV завершилось, результаты будут внедряться в жизнь. С этого года финансирование Глобального фонда будет оптимизировано: страны с относительно высоким финансовым уровнем будут лишены грантов. 

В целом модель Optima дает конкретный сценарий развития событий, объясняет, какие реформы нужны и как следует перераспределить финансовые потоки.

Результаты исследований представил консультант по вопросам здравоохранения Всемирного банка Клеменс Бенедикт.

— Существуют цели тысячелетия в области ТБ, подобные есть в каждой стране. Калибровка любой модели развития событий проводится с учетом всех целей — и местных, и международных. Мы ставили задачу добиться их с помощью оптимизации финансирования.

Для построения медицинского обоснования модели анализировали все популяции больных, делали выборки по возрасту, полу, социальному статусу, типам диагностики, лечения, штаммам лекарственной устойчивости (используются местные данные и информация ВОЗ). Всю информацию вводим в оптимизационный алгоритм; смотрим, какие комбинации дают максимальный результат.

Мы определили примерную стоимость единицы лечения: в амбулаторном звене — 8 долларов в день, в стационарном — 25, для устойчивых штаммов — 35 и выше.

Суммируя итоги исследования, можно отметить, что если белорусскую систему финансирования оставить прежней, то следовать целям тысячелетия мы не сможем (особенно в когорте ВИЧ-ассоциированного ТБ). Мы рассмотрели несколько сценариев развития событий: с переходом на новую систему распределения финансов, с более широким применением новых схем терапии, с реформированием скрининга. Проанализировав все модели, разработали рекомендации для наших белорусских коллег. Многие из них уже внедрены в практику. 

Необходимы переход от госпитальной формы лечения к амбулаторной, стимулирование медиков и пациентов, видеоконтролируемое лечение. Один из ключевых моментов — реформирование финансирования фтизиатрической службы (конечно, сразу это сделать непросто, т. к. нужна нормативная база). Стоит снижать число пациентов на принудительной изоляции: на эту группу уходит 26 % всего бюджета фтизиатрической службы. Нужно сужать контингенты для скрининга, развивать молекулярную диагностику, вводить новые препараты. Следует организовать сопутствующее лечение алкогольной зависимости, непрерывность лечения заключенных (особенно после освобождения). Для лучшего достижения результатов требуется обратить пристальное внимание на ВИЧ-ассоциированный туберкулез и когортные исследования в сфере.


Комментировать


comments powered by HyperComments