Анкета

Опыт неотложной хирургии. Декабрьские тезисы

26 декабря 2017

Автор(ы):
Ольга Алиновская


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Республиканская научно-практическая конференция «Декабрьские чтения по неотложной хирургии» прошла в столице. В мероприятии приняли участие ведущие специалисты Беларуси, России, Узбекистана, Италии.

Специализированная помощь при взрывных травмах в мирное время Валерий Парфёнов, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе:

— Балльная оценка тяжести травм с применением шкал используется как для принятия критических решений (объем и последовательность оперативных вмешательств в неотложных ситуациях), так и для прогнозирования исходов травмы, проведения эпидемиологических исследований, повышения качества оказания медуслуг.

Шкалы подразделяются на анатомические, физиологические, комбинированные. За рубежом шкала ISS получила наиболее широкое распространение и является анатомическим стандартом тяжести повреждения. 

В 1970-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи — ETC (early total care), согласно которой допускалось одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений (как полостных, так и ортопедических). 

Damage control surgery — современная хирургическая тактика, направленная на минимизацию объема хирургических вмешательств у группы тяжело травмированных пациентов и выполнение отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. Она предполагает этапность оперативного пособия, проведение реанимационных мероприятий между этапами лечения, программирование повторных операций. 

Каковы критерии и прогнозы для оперативного лечения в остром периоде травматической болезни и особенности оказания помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой? Мы столкнулись с этим, спасая пострадавших во время взрыва в метро в Санкт-Петербурге 3 апреля нынешнего года. В НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе было госпитализированы 25 человек. Основной поток пострадавших доставлен в интервале «золотого часа». При поступлении 8 человек находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, 12 — средней тяжести, 5 — удовлетворительном. 12 пациентов, минуя отделение экстренной медицинской помощи, поступили в операционные, реанимацию, 13 получили медпомощь в ОЭМП. 

В НИИ созданы специальные бригады для чрезвычайных ситуаций. Круглосуточно работают противошоковые операционные. Благодаря этому из 25 пострадавших погибла только одна женщина, которую перевели в НИИ на второй день из другого стационара (с осколочным ранением шейного отдела позвоночника и спинного мозга). Ежегодно в отделение экстренной медицинской помощи поступает около 70 тысяч пациентов. 

Диагностика и тактика лечения острого холангита 

Андрей Демко
заместитель главного врача по хирургии 
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе: 

— За последние 15 лет частота гнойного холангита неуклонно повышается. Основная причина — холедохолитиаз. Диагностические критерии: триада Шарко, изменения в анализе крови, диагностическая визуализация билиарного блока, положительная динамика состояния после декомпрессивного вмешательства.

Среди критериев тяжести холангита следует отметить сердечно-сосудистую недостаточность, нефрологический дефицит, дыхательную, почечную и печеночную недостаточность, гематологическую дисфункцию. 

В 2012–2017 годах в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе поступил 321 пациент (141 мужчина, 180 женщин) с механической желтухой, осложненной острым холангитом. 313 (97,5 %) имели неотложные показания. Тактика хирургического лечения двухэтапная: ранняя декомпрессия желчных путей, устранение причины механической желтухи. Внедрение принципов оценки степени тяжести и маршрутизации пациентов с острым холангитом и двухэтапное лечение позволяют снизить летальность и количество осложнений. 

Международные рекомендации при остром калькулезном холецистите

Федерико Кокколини,  
доктор отдела экстренной 
хирургии и травматологии 
госпиталя Маурицио Буфалини 
(Чезена, Италия): 

— Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (wses) при остром калькулезном холецистите (ОКХ) включают диагностические критерии, антибактериальную терапию, идентификацию пациентов высокого операционного риска, выбор времени и вида вмешательства, альтернативы хирургическому пособию.

Не существует уникального клинического или лабораторного признака, обладающего достаточной диагностической точностью и позволяющего установить или отвергнуть ОКХ. Комбинация тщательно собранного анамнеза, полного клинического обследования и лабораторных данных может служить серьезной основой для постановки диагноза. УЗИ брюшной полости является предпочтительным первичным визуализационным исследованием для пациентов с подозрением на острый холецистит. 

Доказательств диагностической точности компьютерной томографии недостаточно. Несмотря на то что диагностическая точность магнитно-резонансной томографии может быть сопоставима с таковой для УЗИ брюшной полости, для подтверждения не хватает данных. Холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой (HIDA scan) имеет наивысшую чувствительность и специфичность в диагностике острого холецистита, хотя ее низкая доступность, время, требуемое на проведение исследования, и получаемое ионизирующее излучение ограничивают ее применение.

Терапия подходящими антимикробными средствами — важный компонент лечения пациентов с ОКХ. Антибиотики всегда назначаются при осложненных формах холецистита, а также в случае отсроченного лечения неосложненного холецистита. Возраст пациента свыше 80 лет при ОКХ является фактором риска плохого клинического течения, осложнений и смерти.

Лапароскопическая холецистэктомия должна быть проведена максимально скоро, но может быть отложена до 10 дней с момента появления симптомов. Тем не менее следует отметить, что раннее выполнение операции уменьшает общее время госпитализации и частоту развития осложнений.

При ОКХ лапароскопический доступ изначально должен быть использован во всех случаях, за исключением абсолютных анестезиологических противопоказаний или септического шока. 

Визуализация в ходе УЗИ камней в общем желчном протоке считается значимым критерием для формулировки диагноза «холедохолитиаз». Косвенные признаки присутствия камней, такие как увеличение диаметра общего желчного протока, не являются достаточными для верификации холедохолитиаза у пациентов с ОКХ и требуют дальнейшего диагностического поиска.

Отсроченная лапароскопическая холецистэктомия может быть предложена пациентам после снижения хирургических и анестезиологических рисков с целью сокращения времени госпитализации.

Еще одно сообщение Федерико Кокколини касалось травм таза. Пострадавшим с механически и гемодинамически нестабильными переломами костей таза рекомендовано выполнение рентгенографии таза и расширенного протокола УЗИ в отделении скорой помощи, что позволяет выявить повреждения, требующие ранней стабилизации, ангиографии, принятия неотложных мер по восстановлению целостности таза.

У пострадавших с нормальной или стабильной гемодинамикой следует применять дополнительные методы диагностики (мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества для исключения внутритазового кровотечения). 

КТ-сканирование с трехмерной реконструкцией изображения костей снижает риск повреждения мягких тканей во время выполнения инвазивных процедур, риск неврологических нарушений после фиксации переломов, общее время операции. 

Применение неинвазивной внешней компрессии таза рекомендовано в качестве раннего средства стабилизации тазового кольца и снижает объем кровотечения в начальной фазе интенсивной терапии. Тазовые пояса более эффективны для остановки кровотечения.



Комментировать


comments powered by HyperComments