Трехмесячный опыт ведения пациентов с коронавирусом в терапевтическом стационаре: противоречия и закономерности

05 июня 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
В условиях пандемии COVID-19 врачебное сообщество столкнулось с заболеванием, которое не описано в учебниках и руководствах, а чуть ли не ежедневно обновляемые клинические протоколы основаны на эмпирическом опыте, иными словами, доказательная база их низкая (уровни доказательности III–IVС). В приказах Минздрава от 24.04.2020 № 488 «Об отдельных вопросах оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19» и от 21.05.2020 № 557 «Об изменении приказов Министерства здравоохранения от 24 апреля 2020 г. № 448 и от 20 апреля 2020 г. № 453» представлены базовые вопросы диагностики и лечения пациентов данной категории; вместе с тем информация постоянно обновляется, накапливается клинический опыт.

Врачи 6-й ГКБ Минска работают с пациентами с коронавирусной инфекцией почти 3 месяца, пролечено более 750 человек. Ежедневное обсуждение клинических случаев позволило накопить определенный опыт, обнаружить некоторые парадоксы и закономерности течения болезни. 

Данная статья — одна из первых попыток осмысления клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с COVID-19.

Течение болезни

Основные жалобы пациентов с COVID-19:
  • лихорадка — наблюдалась практически у всех поступивших в стационар, однако ее характер имел различный паттерн;
  • миалгия, выраженная слабость — градация симптомов от минимально выраженных до резчайших (когда пациенты не могли встать с постели);
  • одышка инспираторного характера различной степени — от появления при физической нагрузке до одышки в покое. В целом одышка связана с тяжестью поражения легочной ткани, однако (это один из парадоксов болезни) не всегда связана с объемом пораженной легочной ткани, выявляемой при КТ легких: мы наблюдали пациентов с выраженной одышкой при минимальных изменениях на КТ и наоборот — с отсутствием одышки при тяжелой пневмонии. Возможно, данный феномен зависел от внелегочных (гемоциркуляторных) проявлений заболевания;
  • сухой кашель — встречался не так часто, как описано в литературе, приблизительно у 20–30 % пациентов. Кашель мучительный, не купирующийся отхаркивающими, противокашлевыми средствами, топическими кортикостероидами;
  • потеря вкуса (дисгевзия), обоняния (аносмия) — встречалась у 30–40 % пациентов, причем этот симптом обычно предшествовал появлению «больших» симптомов, которые и заставляли пациента обратиться за медицинской помощью;
  • диспептические явления, желудочно-кишечные расстройства — жалобы на тошноту, иногда рвоту, отвращение к пище. Приблизительно у 10–15 % пациентов была диарея: стул 5–6 раз в сутки, жидкий, без патологических примесей, обычной окраски; боли в животе не выражены;
  • кожные проявления в виде крапивницы, слабо поддающейся стандартной терапии, высыпаний по типу токсидермии. Мы наблюдали кожные проявления нечасто, трактовать их сложно, поскольку не всегда удавалось провести дифференциальную диагностику с лекарственной аллергией;
  • боли, неприятные ощущения в грудной клетке, с частой локализацией загрудинно или в межлопаточной области. Жалобы встречались приблизительно у трети пациентов, их особенность — отсутствие связи с физической нагрузкой и актом дыхания. 
Мы обратили внимание на существование нескольких вариантов течения болезни в зависимости от температурной реакции организма и одышки.

Температурная реакция имела несколько паттернов: 
  • первый вариант: бессимптомный, температура тела нормальная на протяжении всей болезни. Такие пациенты либо обследовались в клинике как контакты первого уровня, в результате чего был выявлен COVID-19, либо обращались с жалобами на потерю обоняния и/или вкуса; 
  • второй вариант: температура тела внезапно повышается до гиперпиретических цифр (39–41 °С и выше). Можно выделить: у большей части пациентов такая температура держится до 10–14 дней, затем начинает постепенно снижаться; у меньшей группы пациентов длительность такой изнуряющей лихорадки может продолжаться до 20 дней. Носит постоянный характер, антипиретики либо снижают температуру до субфебрильных цифр на 2–3 часа, либо не оказывают эффекта вообще;
  • третий вариант: субфебрильная температура, которая держится 5–7 дней, затем: резко повышается и держится на высоких цифрах до 14–16 дней, после чего начинает снижаться; у некоторых пациентов 2 волны лихорадки: субфебрильная температура в течение 5–7 дней, затем снижается вплоть до нормальных цифр, однако на 10–12-й день вновь возрастает уже до гиперпирексии (40–42 °С) и держится до 20-го дня;
  • четвертый вариант: пациенты с субфебрильной (до 38 °С), реже с фебрильной (до 39 °С) температурой тела, с признаками поражения ЖКТ (тошнота, рвота, отвращение к пище, диарея).
Мы не заметили четкой связи с объемом пораженной легочной ткани, степенью одышки. Скорее высокая температура тела определяла тяжесть состояния за счет интоксикационного синдрома. Лихорадка у части пациентов (20–30 %) с трудом поддавалась купированию как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами.

Инспираторная одышка — важнейший клинический симптом, который определяет тяжесть состояния пациента и его дальнейший прогноз. Можно выделить несколько вариантов: 
  • первый вариант: заболевание протекает без признаков дыхательной недостаточности; 
  • второй вариант: одышка является одним из первых клинических симптомов болезни (часто сочетается с повышением температуры тела), обычно сохранялась до 10–14-го дня пребывания пациента в стационаре;
  • третий вариант: самая коварная ситуация, когда у пациента исходно одышка отсутствует, а появляется на 5–7-й день болезни, длится до 16–20-го дня и сочетается с тяжелым поражением легких.
Клиническое обследование пациента

Физикальное обследование легких малоинформативно. С учетом риска инфицирования врача при аускультации клиническое значение этого метода исследования низкое, за исключением пациентов с полиморбидной патологией. Наиболее информативна оценка одышки, которая носит инспираторный характер.

Исключительно важна оценка транскутанной сатурации. Мы сталкивались со следующими ситуациями.
  • SpО2 > 95 % — ситуация благоприятная, наблюдаем за пациентом в динамике;
  • SpО2 > 90 %, но < 95 % — ситуация относительно спокойная, пациента заставляем находиться в прон-позиции и/или проводим кислородотерапию, подбирая оптимальный поток 3–15 л в минуту. У многих пациентов, применяя только прон-позицию, удавалось восстановить сатурацию до нормальных значений; 
  • SpO2 < 90 %, но > 86–88 % — ситуация тревожная, пациента заставляем находиться в прон-позиции и проводим кислородотерапию на максимальном потоке 15 л в минуту. Обязательно необходима оценка кислотно-основного состояния артериальной крови для измерения парциального давления кислорода (PaO2) и респираторного индекса (PaO2/FiO2). Если нахождение в прон-позиции и ингаляция кислорода в максимальных режимах позволяют достигнуть SpO2 93–95 %, пациент в соответствии с приложением 1 приказа № 488 может пребывать в терапевтическом отделении;
  • SaO2 < 86 % — придаем пациенту прон-позицию, даем максимальный поток кислорода. Оцениваем парциальное давление кислорода (PaO2) и индекс оксигенации (PaO2/FiO2) артериальной крови. Если SaO2 восстановить не удается, решается вопрос о переводе пациента в отделение интенсивной терапии (приложение 1 приказа № 488).
Показатели сатурации могут меняться достаточно быстро. Нередко мы сталкивались с парадоксальной ситуацией, когда пациенты с большим объемом пораженной легочной ткани (тяжелая пневмония по КТ) имели нормальные показатели сатурации и наоборот — легкая пневмония, а сатурация крайне
низкая.

Лабораторные исследования

У пациентов имел место метаболический дисбаланс, однако степень его выраженности далеко не всегда была связана с тяжестью состояния.

Биохимический анализ крови. Типичным было повышение активности креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в 2–10 раз, иногда более. Печеночные ферменты (АЛАТ, АСАТ) могут повышаться, но обычно не более чем в 3–5 раз. Общий белок и альбумины имеют тенденцию к снижению. Практически у 90 % пациентов снижены общий белок и альбумины (25–30 г/л).

По нашему опыту диагностически наиболее значимы два показателя: ферритин и С-реактивный белок (СРБ). Они также не являются идеальными, однако помогают ориентироваться в состоянии пациента. У «чисто ковидных» пациентов повышен ферритин, однако степень повышения не всегда коррелирует с клиническим состоянием; превышение верх-
него порога нормы в 10 и более раз обычно имело место у более тяжелых пациентов. СРБ также повышен, но у «чисто ковидных» пациентов не превышает 20–100 мг/л. Это та ситуация, когда антибиотики в целом бесполезны, на первое место выходит иммуносупрессивная схема, например с гидроксихлорохином.

Другая группа — пациенты, у которых на фоне высокого ферритина СРБ повышается до 150–200 мг/л и более. Такая ситуация обычно встречается после 5–7-дневного пребывания в стационаре, мы расцениваем это как присоединение вторичной бактериальной инфекции, показаны антибиотики, «перекрывающие» внутрибольничную флору. 

Очень небольшая группа пациентов, у которых имеют место высокие значения СРБ на фоне нормального или незначительно повышенного ферритина, мы расценивали это как преобладание бактериального компонента заболевания, им показана антибактериальная терапия. Изменений в электролитном составе крови, как на это обращали внимание некоторые авторы, мы не заметили.

Мы также обратили внимание на то, что практически у всех имело место повышение уровня глюкозы в периферической крови. Причем размах лабораторных показателей мог быть огромным: от 7–8 ммоль/л до 40 ммоль/л. Рационального объяснения этому пока нет, однако, возможно, имеет место поражение поджелудочной железы. Уровень прокальцитонина обычно в пределах нормы, его повышение означает присоединение бактериальной микрофлоры.

Коагулограмма. Практически у всех пациентов имели место нарушения в системе гемостаза. Прежде всего речь идет о повышении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ): изменения наблюдались у 60–70 % пациентов, зарубежные коллеги отмечают несколько меньшую цифру — до 30 %. Цифры могут быть самые разные: от незначительного превышения верхней границы нормы до трехкратного превышения. Признаки повышенной кровоточивости при этом отмечались редко. Приблизительно у 50–70 % пациентов был повышен уровень D-димеров, на фоне отсутствия клинических признаков тромбозов, от 1 000 до 15-30 тысяч нг/мл.

Общий анализ крови. Наблюдались следующие изменения: повышение общего числа лейкоцитов (12–15×109/л); в формуле — выраженный нейтрофильный сдвиг (иногда в 10–15 раз выше нормы в абсолютном количестве), небольшая лимфопения (до 0,5×109/л). Важна оценка соотношения нейтрофилы/лимфоциты. Чем оно больше (в 10 раз и более), тем тяжелее картина заболевания. У ряда пациентов в разгар заболевания отмечалась выраженная лейкемоидная реакция по гранулоцитарному типу: появление юных форм вплоть до миелоцитов. Палочкоядерный сдвиг не выражен, его появление свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.

Общий анализ мочи. Острое поражение почек встречалось нечасто. Типичные изменения — появление белка в моче (1–2 г/л). Сравнительно небольшой части пациентов требовалось проведение почечно-заместительной терапии.

Инструментальные методы лучевой диагностики

В течение последних трех месяцев у пациентов, пролеченных в 6-й ГКБ, выполнено более 1700 компьютерных томограмм легких, около 4500 рентгенограмм органов грудной клетки. Как правило, выявляли типичные «ковидные» изменения в легких: «облачный» феномен паракостально, начиная с нижних отделов, обычно процесс двусторонний.

Важно отметить, что объем поражения не всегда коррелирует с тяжестью состояния и степенью дыхательной недостаточности. Приблизительно одна треть пациентов, имевших по КТ тяжелую степень поражения легких, не предъявляли жалоб на одышку и имели нормальные показатели сатурации. Кроме того, мы не увидели целесообразности в многочисленных повторных КТ легких, поскольку разрешения среднетяжелых и тяжелых пневмоний у пациентов во время пребывания в стационаре (до 20 дней) происходило редко.

Особенности лечения
 
В упомянутом приказе Минздрава описана лекарственная терапия коронавирусной инфекции и пневмонии, вызванной COVID-19, однако, как уже говорилось, доказательная база нарабатывается. Обозначим позиции, по которым у нас накопился определенный опыт.

1. Пациенты с полиморбидной патологией должны продолжать назначенное ранее лечение фоновых заболеваний. Пациенты с артериальной гипертензией должны продолжать прием антигипертензивных средств (в т. ч. ингибиторов АПФ), бронхиальной астмой — базисную терапию, в т. ч. ингаляционные кортикостероиды и т. д. 

2. Прием антибиотиков в первую неделю заболевания при отсутствии признаков бактериальной инфекции нерационален. Очевидно, что при первом контакте с пациентом невозможно исключить бактериальную природу пневмонии, поэтому антибиотики назначаются, но ни в коем случае не проводится их смена через 2–3 дня даже при сохранении повышенной температуры тела. Эскалацию антибактериальной терапии мы начинали в случае нарастания уровня С-реактивного белка при сохранении пусть и повышенного уровня ферритина. В этом случае мы назначали антибактериальные схемы, направленные прежде всего на внутрибольничную микрофлору.

3. Применение прон-позиции. Это без преувеличения самый главный метод лечения пациентов с ковидной пневмонией. В том случае, если придание прон-позиции невозможно (у пациентов с морбидным ожирением), выбирается положение с приподнятым изголовьем (или на боку тоже с приподнятым изголовьем). В прон-позиции пациент должен находиться не менее 12–18 часов в сутки.

4. Применение низкомолекулярных гепаринов. Мы используем их уже более двух месяцев, стратегия и дозы четко оговорены в приказе № 557.

5. Применение кортикостероидных гормонов. В последнем обновлении рекомендаций Минздрава от 21.05.2020 предлагается назначение кортикостероидных гормонов у данной категории пациентов. Важно обратить внимание, что парентеральное введение глюкокортикостероидов эффективно у пациентов с трудно купируемой температурной реакцией.

6. Сухой изматывающий кашель иногда выходит на первое место среди жалоб. Определенный эффект оказывает ацетилцистеин в дозировке 600 мг два раза в сутки.

7. Около 30–40 % пациентов с ковидной пневмонией получали схему гидроксихлорохин+азитромицин; 8 пациентов — биологическую терапию толицизумабом — рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тем не менее говорить о высокой эффективности этих лекарственных схем, по нашему мнению, не приходится. Возможно, для проявления терапевтического эффекта этих препаратов требуется их назначение в определенный период болезни (цитокиновый шторм), определить точное начало которого сегодня не всегда возможно. Мы ориентируемся на повышение уровня ИЛ-6 в периферической крови более 40 пг/мл. 

8. У 5 пациентов использовали гипериммунную плазму доноров, перенесших COVID-19; у всех отмечали положительный эффект. Однако для окончательных выводов количество наблюдений недостаточное.

Очевидно, что приведенные наблюдения неполные, однако полагаем, что они могут представлять интерес для практического врача, работающего с пациентами с инфекцией COVID-19.

В заключение хотелось бы назвать врачей-терапевтов и анестезиологов-реаниматологов 6-й ГКБ, с которыми постоянно обсуждались и обсуждаются наши коронавирусные пациенты: заведующие отделениями Журович М.И., Дулуб И.П., Сецко Т.Н., Троянова Н.В., Глушко И.В., Деткович Е.П., Рыковский Д.М., Лосевич О.В., врачи-ординаторы Петрухина Н.В., Мойсеенок А.В., Василевичуте И., Шустов О.О., Бранковская Е.Ю., Заяц С.Р., Мазепина А.Д., Гудкевич Е.В., Верховская Н.А., Боярин О.В., Гаврильчик О.Д., Гракович А.М., Орлова В.В., Дыбаль М.А., Лучанова С.Г., Исаева Т.С., ассистенты кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ Шолкова М.В., Захарова А.Г., Пикун Ю.В.


Эдуард Доценко, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор;
Игорь Юркевич, главный врач 6-й ГКБ Минска;
Иван Бураков, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ, доктор. мед. наук;
Татьяна Малая, заместитель главного врача по медицинской части 6-й ГКБ Минска; 
Игорь Ялонецкий, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома.