Оценка сердечно-сосудистых рисков

25 апреля 2020


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Новое инфекционное заболевание несет более высокие риски для пациентов с ССЗ, включая повышенную вероятность тяжелого протекания и летального исхода. К тому же инфекция сама по себе связана с многочисленными прямыми и косвенными последствиями для сердечно-сосудистой системы, такими как повреждение миокарда, миокардит, аритмии и венозная тромбоэмболия. И методы, предлагаемые для лечения CoViD-19, могут иметь неблагоприятные побочные эффекты.


Елена Курлянская, заместитель директора по терапевтической помощи РНПЦ «Кардиология».

Как показал мета-анализ 6 исследований, включавших 1 527 пациентов с коронавирусной инфекцией, преобладание гипертонии, кардио- и цереброваскулярных заболеваний, а также СД составило 17,1 %, 16,4 % и 9,7 % соответственно 
(Li B., Yang J.). 

Среди тех, кого требовалось поместить в отделение реанимации и интенсивной терапии, было больше пациентов с сопутствующими заболеваниями. 

Повышенная смертность, выявленная в исследовании, включающем 44 672 подтвержденных случая CoViD-19 в Ухане (Китай), относится к пациентам с ССЗ (10,5 %), CД (7,3 %), гипертонией (6 %), при общем показателе смертности 2,3 %. Информация, поступающая из Италии, свидетельствует о схожем уровне смертности и повышенном риске смерти среди пациентов с сопутствующими ССЗ.

АCE2 и возможные терапевтические последствия 

Вирус SARS-CoV-2 входит в клетку, взаимодействуя с ангиотензинпревращающим ферментом (АCE2). Ряд данных свидетельствует о том, что ингибиторы АCE (ACEi) и антагонисты рецепторов ангиотензина (ARB) могут повышать экспрессию АCE2 на клеточной мембране, увеличивая тем самым восприимчивость к вирусу. Другие исследования показывают, что расщепление ангиотензина II ферментом ACE2 выполняется в легких. 

Таким образом, терапевтические последствия использования ACEi/ARB при инфекции CoViD-19 неясны. Нет достаточных данных, позволяющих предположить какую-либо связь между приемом ACEi/ARB и чувствительностью к заражению коронавирусом или тяжестью заболевания в случае инфицирования.

Международные кардиологические общества настоятельно рекомендуют не отменять терапию данными препаратами.

Повреждение миокарда, миокардит, острый коронарный синдром 

Повреждение миокарда, определяемое повышением уровня тропонина, может стать следствием ишемии или неишемических изменений, включая миокардит. В условиях тяжелой респираторной инфекции и гипоксии, а особенно на фоне тяжелой инфекции и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), у ряда пациентов возможно повреждение миокарда. 

Повышение уровня тропонина в сыворотке было отмечено у большого числа инфицированных SARS-CoV-2. При этом показатели пациентов с летальным исходом и тех, кто выздоровел, значительно различались. В мета-анализе четырех исследований, охватывающих в общей сложности 342 пациента, стандартизированная средняя разница значений сердечного тропонина I была значительно выше среди лиц с тяжелым течением CoViD-19, чем при менее серьезных симптомах. 

В отчетах также содержится информация о том, что острое повреждение миокарда, включающее не только повышение сердечных биомаркеров до >99-го процентиля верхнего предела референтных значений, но и электрокардиографические и эхокардиографические нарушения, значительно распространено среди пациентов с CoViD-19 и ассоциировано с более тяжелым течением заболевания и менее благоприятным прогнозом.

Данные прежних исследований пациентов с другими видами коронавирусной инфекции (MERS-CoV) показывают наличие острого миокардита, выявленного с помощью МРТ сердца (Alhogbani T.). Воспаление и повреждение миокарда были отмечены также у пациентов с CoViD-19. Из 68 летальных исходов в группе из 150 пациентов 7 % смертей вызваны миокардитом, сопровождавшимся нарушением кровообращения, а еще в 33 % случаев он мог играть существенную роль в ухудшении состояния пациента (Ruan Q.). 

Следует отметить, что выраженный воспалительный ответ и гемодинамические изменения, обусловленные тяжелым течением заболевания, могут представлять риск разрыва атеросклеротической бляшки у пациентов с ишемической болезнью сердца. Важно подчеркнуть потенциальное совпадение проявлений острого коронарного синдрома и CoViD-19. 

В то время как преобладающими первичными симптомами коронавирусной инфекции являются дыхательные, есть описание клинического случая в Италии, когда пациента с болью в груди и электрокардиографическими изменениями доставили в лабораторию катетеризации сердца. Примечательно, что у него не выявили повреждений коронарной артерии, но получен положительный результат теста на CoViD-19 (Wood S.).

Поскольку вирус продолжает поражать пациентов с существенными факторами риска или установленными ССЗ, случаи развития острого коронарного синдрома при CoViD-19 весьма вероятны.

Сердечные аритмии являются еще одним распространенным проявлением ССЗ у пациентов с CoViD-19. Этот симптом не является специфичным, однако учащенное сердцебиение наблюдалось в числе других симптомов у 7,3 % из 137 госпитализированных пациентов (Liu K.). 

В Китае в группе из 138 человек с коронавирусом сердечная аритмия отмечалась у 16,7 % и была более распространенной у пациентов ОРИТ по сравнению с остальными (44,4 % против 6,9 %). 

К сожалению, подробности о типах аритмий, возникающих у зараженных коронавирусной инфекцией, еще не опубликованы. Высокая распространенность аритмии может быть обусловлена нарушением обмена веществ, гипоксией, нейрогормональным или воспалительным стрессом в условиях вирусной инфекции у пациентов с/без предшествующего ССЗ. Однако возникновение злокачественной тахиаритмии в условиях повышения уровня тропонина усиливает подозрения на наличие миокардита.

Кардиомиопатия и сердечная недостаточность 

Согласно сообщениям китайских коллег, сердечная недостаточность отмечалась у 23 % пациентов с проявлениями CoViD-19. Примечательно, что в этой когорте сердечная недостаточность наблюдалась чаще, чем острая почечная недостаточность, и преобладала у пациентов с летальным исходом, в сравнении с теми, кто выжил (51,9 % против 11,7 %). 

Является ли наиболее частой причиной сердечной недостаточности усугубление предсуществующей дисфункции левого желудочка или приобретенная кардиомиопатия (вследствие миокардита или стрессовой кардиомиопатии), остается неизвестным. Должны учитываться также правожелудочковая недостаточность и связанная с ней легочная гипертензия, особенно в условиях тяжелого интерстициального заболевания легких и ОРДС.

Лекарственная терапия и CoViD-19 

Несмотря на то что в настоящее время не существует эффективной специфической терапии CoViD-19, различные фармакологические препараты находятся в стадии активного изучения. Важно рассмотреть их потенциальные побочные эффекты для сердечно-сосудистой системы и взаимодействие с лекарственными средствами для лечения ССЗ. 

Противовирусные препараты находятся в авангарде лексредств, исследуемых для лечения CoViD-19. Рибавирин и ремдесивир являются агентами, которые связываются с активным центром РНК-зависимой РНК-полимеразы возбудителя SARS-CoV-2, в то время как лопинавир и ритонавир ингибируют репликацию ретровирусов иным путем и обладают синергетическим эффектом in vitro с рибавирином. 

Рибавирин и лопинавир/ритонавир в течение многих лет используются для комплексного лечения гепатита С и ВИЧ соответственно. Рибавирин не обладает прямой токсичностью для сердечно-сосудистой системы, лопинавир/ритонавир могут вызывать увеличение интервалов QT и PR, особенно у пациентов с исходными аномалиями (увеличенный QT) или у тех, кто подвержен риску возникновения нарушений проводимости, в т. ч. у тех, кто принимает другие препараты, удлиняющие QT. Как рибавирин, так и лопинавир/ритонавир могут влиять на дозировку антикоагулянтов: рибавирин оказывает вариабельное влияние на дозировку варфарина, а лопинавир/ритонавир может потребовать снижения дозировки или отказа от ривароксабана, чье действие опосредованно активностью цитохрома CYP3A. 

Активность блокаторов тромбоцитарного рецептора P2Y12 может изменяться под действием ингибитора цитохрома CYP3A4 лопинавира/ритонавира, который вызывает снижение в сыворотке концентрации активных метаболитов клопидогрела и прасугрела и увеличение концентрации тикагрелора. 

Принимая во внимание увеличение сывороточного тикагрелора на фоне применения этих препаратов, одновременное назначение их с тикагрелором не рекомендуется в США и Канаде из-за повышенного риска кровотечений. 

В то же время есть данные, что клопидогрел не всегда обеспечивает достаточное ингибирование функций тромбоцитов при одновременном введении лопинавира/ритонавира, в то время как в случае с прасугрелом согласно тесту VerifyNow P2Y12 это не так. Если же ингибирование P2Y12 необходимо на фоне приема лопинавира/ритонавира, то можно использовать прасугрел. Однако при наличии противопоказаний (например, в анамнезе инсульт или транзиторная ишемическая атака, низкий ИМТ либо кровотечение) можно рассмотреть возможность анализ-зависимого лечения иными антиагрегантами. 

Ингибиторы редуктазы HMG-CoA (статины) также могут взаимодействовать с комбинацией лопинавир/ритонавир и вызывать миопатию из-за повышенного уровня статина при их совместном приеме. 

Ловастатин и симвастатин, в частности, противопоказаны к совместному применению с лопинавиром/ритонавиром в связи с риском рабдомиолиза. Другие статины, включая аторвастатин и розувастатин, следует назначать в минимально возможной дозе, не превышая при этом указанную в инструкции максимальную дозу лопинавира/ритонавира. 

Ремдесивир — экспериментальный препарат, опробованный при эпидемии геморрагической лихорадки Эбола. Его применение при коронавирусной инфекции находится в стадии изучения. Сейчас ремдесивир доступен для клинических испытаний и ограниченного пробного использования. Несмотря на то что данные о его токсичности для сердечно-сосудистой системы и взаимодействии с другими препаратами пока отсутствуют, в ходе предварительных испытаний при лихорадке Эбола было отмечено развитие гипотензии и последующей остановки сердца после однократной дозы у одного пациента из 175 (Mulangu S.).

Трансплантация сердца 

Помимо механизмов, посредством которых коронавирус может воздействовать на пациентов с ССЗ, важно рассмотреть CoViD-19 в контексте особенно уязвимой группы, в частности, людей, ожидающих или переживших операцию по пересадке сердца. Появились данные о случаях заражения среди пациентов этой категории (Liu R.). Двое из них находились в Китае, при этом у одного состояние было легким, у другого — тяжелым. Базовая схема иммуносупрессии не применялась, а проводилось агрессивное лечение с высокой дозой стероидов, внутривенного введения иммуноглобулина и антибиотиков. Оба пациента выжили без признаков отторжения аллотрансплантата. Во время предыдущих вспышек вирусных инфекций особенно тяжелые случаи наблюдались при иммуносупрессии у реципиентов при пересадке и других органов. 

В настоящее время не существует формальных инструкций по лечению таких пациентов. Группы медиков, в чьи обязанности входит распределение сердец для пересадки, должны выбрать оптимальную стратегию отбора, чтобы предотвратить острое заражение у реципиентов. Им необходимо решить, все ли донорские сердца следует проверить (CoViD-19 может быть асимптоматичен) или стоит ограничиться проверкой пациентов, у которых ранее наблюдались симптомы, либо пациентов, подвергшихся воздействию CoViD-19 в прошлом. Во время пандемии гриппа H1N1 для предотвращения инфицирования реципиента или для профилактики в случае положительного донора потенциальные доноры проверялись в тех случаях, когда у них отмечались симптомы, или же если они подвергались воздействию в прошлом (Danziger-Isakov L. A.). 

Точно так же, чтобы предотвратить вспышку заболевания после перенесенной трансплантации, разумным будет предусмотреть скрининг реципиентов для выявления у них симптомов либо контакта с CoViD-19 в прошлом. При лечении подобных пациентов, ослабленных иммуносупрессией, необходимо применять самые строгие меры предосторожности 
и инфекционного контроля.