Первичные иммунодефициты: от ранней диагностики к эффективному лечению

15 декабря 2016

Автор(ы):
Зинаида Кисина


Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Первичные иммунодефициты (ПИД), до недавнего времени считавшиеся редкой патологией, во многом остаются загадкой для врачей.


В Беларуси зарегистрировано 320 человек с ПИД. Значительная часть пациентов с врожденными дефектами иммунной системы до сих пор не диагностирована. Своевременно поставленный диагноз и регулярная заместительная терапия позволяют значительно снизить риск развития тяжелых инфекций, улучшить качество жизни и даже иметь здоровых детей.

Пути решения проблемы, современные методы диагностики и лечения иммунодефицитных состояний обсудили
участники республиканской конференции.

ПИД — загадка для непрофильного врача
 
Татьяна Углова, заведующая лабораторией клинических исследований научного отдела РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, кандидат мед. наук, доцент


ПИД встречаются гораздо чаще, чем предполагают врачи. Частота в 4 раза больше, чем муковисцидоза сопоставима с острым лейкозом и лимфомами у детей.

В Беларуси отмечается гиподиагностика ПИД. Неосведомленность и отсутствие настороженности докторов (особенно первичного звена) значительно задерживают выявление ПИД. А ведь именно раннее лечение улучшает качество жизни, увеличивает ее продолжительность и снижает летальность. Не менее важен экономический эффект свое­временной диагностики ПИД. По данным Immune Deficiency Foundation Survey (2008), каждый не выявленный больной ежегодно обходится системе здравоохранения в среднем в 102 736 долларов США, с установленным ПИД эта сумма составляет 22 696.

Для того чтобы выявить большинство пациентов с ПИД, не нужны сложные анализы и дорогостоящее оборудование. Знание основных клинических проявлений и изменений в простых лабораторных исследованиях делает диагностику ПИД доступной практически в любом медучреждении, начиная с поликлиник. Признаки, выявленные при сборе анамнеза, осмотре, и анализы крови должны настроить любого врача на возможность ПИД (у детей и взрослых).

Симптомы и признаки вероятного ПИД:

  • Семейный анамнез: близкородственные браки в семье; необъяснимые случаи смерти младенцев; смерть детей раннего возраста от инфекций; ПИД в семье; семейное возникновение симптомов (заболевание мужчин, передаваемое по женской линии, или другая явная картина наследования); аутоиммунные или онкогематологические заболевания у нескольких членов семьи.
  • Инфекции: рецидивирующие, повторяющиеся бактериальные (чаще, чем характерно для соответствующего возраста); более одной тяжелой инфекции (менингит, остеомиелит, пневмония) в год; инфекции протекают нетипично, тяжелее, нет эффекта от стандартного лечения, требуется внутривенная антибактериальная терапия (несколько курсов); длительная или рецидивирующая диарея; абсцессы внутренних органов, периодические подкожные абсцессы; выраженный кандидоз, периодическая молочница полости рта у детей старше 1 года; осложнения после вакцинации (диссеминация БЦЖ, паралитический остеомиелит, ротавирусная инфекция).
  • Рецидивирующие, медленно формирующиеся и постепенно разрешающиеся отеки без крапивницы и зуда, резистентные к терапии антигистаминными препаратами и системными кортикостероидами; сочетание оте­ков кожи и подкожной клетчатки с отеками гортани и/или эпизодами болей в животе, рвотой, диареей, вздутием живота; рецидивирующие отеки кожи и подкожной клетчатки, гортани (случаи летального исхода); абдоминальные симптомы у кровных родственников.
  • Факультативные признаки ПИД: врожденные сердечные аномалии (особенно крупных сосудов); хроническая диарея; атипичные воспалительные заболевания кишечника; задержка отпадения отростка пуповины; отсроченное выпадение молочных зубов, добавочные зубы или другие аномалии (конические резцы); прогрессивная задержка развития (физического развития ребенка, потеря веса для взрослого); экзема, тяжелый дерматит; реакция «трансплантат против хозяина» после переливания компонентов крови; гранулемы; плохое заживление ран, рубцов; бронхоэктазы, пневматоцеле, интерстициальные заболевания легких у детей; аутоиммунная патология (аутоиммунные цитопении — гемолитическая анемия, нейтропения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, ревматоидный и другие артриты, гломерулонефрит, миозит, аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма).
  • Объективный осмотр: аномальные волосы и зубы, экзема, эритродермия новорожденных; частичный альбинизм, гипо-/гиперпигментация, дистрофия ногтей, врожденная алопеция, витилиго, петехии при рождении, холодные абсцессы, гингивиты и тяжелые стоматиты, периодонтиты, рецидивирующие афты, добавочные зубы, конические резцы, телеангиэктазии, отсутствие лимфатических узлов, миндалин, выраженная аденопатия, гепатоспленомегалия, микро-/макроцефалия, отек Квинке без крапивницы, дисморфизм, замедленный или непропорцио­нальный рост.
  • Общеклиническое лабораторное обследование. Общий анализ крови: гранулоцитопения и лимфоцитопения (в обоих случаях абсолютное число в зависимости от возраста!) или нейтрофилез, эозинофилия, гигантские гранулы или отсутствие гранул в фагоцитах, тромбоцитопения с малыми размерами тромбоцитов, анемия (апластическая, гемолитическая). Биохимический анализ крови: гипокальциемия, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия, гиперферритинемия, низкий СРБ и другие воспалительные параметры при инфекциях. При лабораторном обследовании необходимо использовать референсные значения, соответствующие возрасту пациента, чтобы избежать неверного истолкования результатов иммунообследования.
Диагностическая последовательность:
Шаг 1. Анамнез, клинический осмотр, вес, рост. Исключить ВИЧ. Общий анализ крови и морфология клеток. Количественный уровень Ig в сыворотке крови.

Шаг 2. Определение специфической продукции антител (изогемагглютининов, ответ на пневмококковую вакцину).

Шаг 3. Определение субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии. Скрининг дефектов комплемента (CH50). Тест с красителем тетразолиевым нитросиним («кислородный взрыв») — по показаниям. Пролиферация лимфоцитов (митогенная и антигенная стимуляция).

Шаг 4. Молекулярно-генетическое исследование для обнаружения мутаций.

Лечение осложнений ПИД (инфекционных, аутоиммунных и прочих) проводится по нацио­нальным и международным протоколам в соответствующих специализированных отделениях без отмены заместительной терапии (препараты иммуноглобулина) и антимикробной профилактики (триметоприм/ сульфаметоксазол).

Распознать вовремя, дать шанс на долгую жизнь

Михаил Белевцев, заместитель директора по научной работе РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, кандидат биолог. наук, доцент

ПИД — группа врожденных генетически детерминированных нарушений одного или нескольких компонентов иммунной системы — перестали быть редким недугом. Если в 1997 году ВОЗ выделяла более 70 идентифицированных дефектов, лежащих в основе ПИД, то сегодня их уже более 300.

По данным Европейского общества по первичным иммунодефицитам, распространенность ПИД составляет 1 на 25 000–100 000 населения, селективный дефицит IgA — 1 на 500–700 человек. Если соотнести эти данные с количеством жителей Беларуси, то в нашей стране должно быть не менее 2 000 пациентов с врожденными дефектами иммунной системы, однако в республиканский регистр включено всего 320 человек. У значительной части больных ПИД не диагностируется, они умирают от инфекционно-септических, онкологических, неврологических, аутоиммунных и других осложнений данной патологии.

Диагноз ПИД базируется на совокупности клинического, иммунологического, генетического и молекулярно-биологического методов обследования. Ведущая роль в раннем выявлении принадлежит врачам первичного звена. Заподо­зрить ПИД можно на основании данных правильно собранного анамнеза жизни/болезни ребенка и его близких. Углубленная диагностика позволяет подтвердить ПИД и уточнить его тип.

Внедрение новых технологий лечения дало шанс на выздоровление пациентам с наиболее тяжелыми формами ПИД, прежде считавшимися не совместимыми с жизнью. Весь вопрос — как рано мы сумеем выставить диагноз и как быстро определимся с тактикой лечения. Особенно актуальна ранняя диагностика у больных с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью. Дефект, выявленный в течение полугода после рождения ребенка, дает огромный шанс на успешную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток — единственный метод лечения. На базе РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии проведено 19 аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток пациентам с ПИД. Дети, нуждающиеся в заместительной терапии иммуноглобулином, обеспечены им.

В мире активно развивается сеть высокотехнологичных центров по диагностике и лечению ПИД под эгидой Фонда им. Джеффри Моделла (Нью-Йорк, США). Эта всемирная некоммерческая организация основана в 1987 году родителями мальчика, в 15 лет умершего от ПИД. Фонд создан для поддержки фундаментальных и клинических исследований, развития иммунологических лабораторий, образования врачей, оказания помощи пациентам и их семьям, повышения осведомленности о заболевании и объединяет более 50 центров в Европе и Америке.

Центр по диагностике и лечению ПИД им. Джеффри Моделла на базе РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии работает с 2012 года. Его международный статус способствует проведению образовательных мероприятий для педиатров, иммунологов и других врачей с привлечением ведущих профильных специалистов из европейских стран и США. Создан интернет-ресурс центра; Национальный регистр ПИД поддерживает связь с Европейским регистром ПИД.

Статус центра позволяет расширить возможности по диагностике редко встречающихся типов ПИД, активнее выявлять заболевания на первом этапе оказания медпомощи, повышать эффективность терапии ПИД, включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, увеличить экспорт медуслуг посредством расширения диагностических и терапевтических возможностей при ПИД.

Угрозы редкой патологии

Андрей Саливончик, врач-иммунолог (заведующий) отделения иммунопатологии и аллергологии РНПЦ
радиационной медицины и экологии человека


Республиканский центр иммунопатологии был создан в апреле 2014 года на базе единственного в Беларуси отделения иммунопатологии и аллергологии в нашем РНПЦ. Он действует на функциональной основе, оказывая специализированную медпомощь при ПИД у взрослых. Пациенты с верифицированным диагнозом внесены в базу данных и находятся на диспансерном наблюдении врача-иммунолога консультативной поликлиники, ежегодно обследуются и при необходимости получают лечение в стационаре.

Больше всего страдающих ПИД зарегистрировано в Гомельской области: 76 взрослых и 31 ребенок. За последние 5 лет их количество увеличилось более чем в 4 раза. Наиболее значимую группу составляют пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИН) — 21 человек, четверым из них диагноз установлен в нынешнем году.

ОВИН — врожденный иммунодефицит, манифестирующий у детей и взрослых. В основе заболевания множественные генетические дефекты, большинство из которых до сих пор не известны; иммунологически проявляются выраженным снижением иммуноглобулинов (гипогаммаглобулинемия). Рациональная заместительная терапия значительно снижает частоту инфекционных осложнений, улучшает качество жизни и продлевает ее на несколько десятилетий.

Диагноз «ОВИН» ставится на основании клинической картины, значительного снижения трех (реже — двух) основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) при нормальном или уменьшенном числе циркулирующих B-клеток, а также нарушения специфического иммунного ответа. Перед постановкой диагноза необходимо исключить другие, хорошо известные специалистам, причины агаммаглобулинемии.

В нашем центре наблюдаются 8 пациентов с наследственным ангионевротическим отеком (НАО). Жизненно опасен отек дыхательных путей; практически в каждой семье данной группы больных имеются смертельные случаи.

Селективный дефицит иммуноглобулина А отмечен у 44 взрослых пациентов (за год прибавилось 7 человек). В этой группе повышен риск развития общей вариабельной иммунной недостаточности, аутоиммунной патологии.

Современные методы лечения позволяют больным ПИД доживать до детородного возраста, поэтому ведение беременности и родов при данной патологии приобретает особое значение.

Имеются данные о том, что пациентки с менее тяжелыми формами ПИД не только могут успешно выносить беременность, но и при правильном ее ведении родить здоровых детей.

В Республиканском центре иммунопатологии под наблюдением находились две беременные с общим вариабельным иммунодефицитом. Они получали адекватную заместительную терапию препаратами нормального иммуноглобулина человека для подкожного введения. Роды прошли успешно. Первая пациентка сейчас ждет второго ребенка.

Сложнее при беременности женщин с наследственным ангио­невротическим отеком. В 24–83% случаев возникают атаки болезни; правда, при родах они редки. Опасны для жизни отеки дыхательных путей. К сожалению, препараты С1-ингибитора, эффективные при купировании обострений НАО, в нашей стране не зарегистрированы. В Минздраве рассматривается вопрос об их закупке.

Сотрудники центра занимаются научно-исследовательской работой. В рамках программы со­вместной деятельности Союзного государства по преодолению последствий чернобыльской катастрофы специалисты РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии и РНПЦ радиационной медицины и экологии человека разработали и внедрили комплекс высокотехнологичной диагностической, лечебной и реабилитационной помощи детям и взрослым с общей вариабельной иммунной недостаточностью. Проект завершен в ноябре текущего года. Проведен анализ выявляемости пациентов с данной патологией в регионах Беларуси. Освоен клинико-иммунологический алгоритм ранней диагностики пациентов с ОВИН, в т. ч. с применением ДНК-технологии, внедрены индивидуализированная комплексная терапия и реабилитация при заболевании и его осложнениях.




Комментировать


comments powered by HyperComments